Luís Graça, História do Trabalho e da Saúde (2) / History of Health and Labor (2)

As mudanças estruturais do hospital

Neste conjunto de artigos sobre a história da saúde, das profissões de saúde e das organizações de saúde (com particular destaque para o hospital), interessa-nos basicamente compreender:

As transformações operadas no subsistema hospitalar, a nível tecnológico, profissional e institucional, bem como o seu impacto no sistema técnico e organizacional de trabalho, na estrutura e qualificação dos seus recursos humanos, na qualidade da prestação dos cuidados e bem como nas suas finalidades e objectivos;

A base histórica em que assenta a especificidade e a autonomia relativa do hospital visto simultaneamente como organização e como instituição.

E mais especificamente:

Dar conta da importância relativa da ciência e tecnologia médicas na modelação do sistema de saúde, em geral, e do subsistema hospitalar, em particular;

Identificar e caracterizar outros factores sociais determinantes da mudança organizacional e institucional do hospital;

Descrever sumariamente as diferentes fases da evolução histórica do hospital e demais serviços de saúde;

Compreender e explicar as transformações operadas no ensino, exercício e organização das profissões de saúde, e em particular dos médicos e enfermeiros;

Caracterizar sumariamente os efeitos decorrentes da organização do trabalho hospitalar sobre: (i) A prestação de cuidados enquanto processo de trabalho (parcelarização e especialização); (ii) O utente/doente enquanto objecto de trabalho (desumanização e desigualdade); (iii) Os prestadores de cuidados enquanto produtores (diferenciação e hierarquização);

Compreender o papel do hospital como instância de produção e reprodução da(s) ideologia(s) dos prestadores, e em particular dos médicos;

Compreender o que está em jogo na política de racionalização (económica, financeira e organizacional) do hospital contemporâneo.

Para poder responder a estas questões relevantes para os utentes de saúde, os investigadores, os decisores, os administradores, os políticos e os profissionais de saúde, importa conhecer a evolução histórica dos serviços de saúde, nomeadamente a partir do desenvolvimento do hospital cristão medieval e de outras instituições assistenciais ou similares.

Apesar da sua autonomia relativa e da sua especificidade como organização, o hospital pode (e deve) ser visto da perspectiva da sociologia histórica. No essencial trata-se de saber quais foram os factores e quais foram os actores sociais que determinaram as mudanças estruturais do hospital ?

Os factores tanto podem ser endógenos como exógenos (por ex., papel da ciência e tecnologia médicas, evolução do ensino e prática da medicina, organização das profissões de saúde, associações profissionais, desenvolvimento dos sistemas de protecção social, alteração dos padrões de mortalidade e morbilidade, representações sociais e modelos explicativos da saúde/doença, política e legislação de saúde, financiamento, afectação de recursos);
Quanto aos actores sociais, estamos a pensar nos principais protagonistas da evolução do hospital ou, se quisermos, nos seus diferentes stakeholders (Igreja, Estado, tutela, administração, organismos de financiamento como a Segurança Social ou as seguradoras, profissionais de saúde, população-alvo, universidade, indústria farmacêutica, grupos de pressão, etc.).

Por outro lado, procura-se saber qual foi (ou tem sido) o lugar e as funções do sistema de saúde, em geral, e do hospital, em particular, no interior das grandes mudanças sociais, políticas, económicas, culturais, científicas, técnicas e ideológicas que atravessaram as sociedades humanas, nomeadamente no Ocidente europeu e cristão .

Segundo Steudler (1974), poder-se-ia analisar a evolução do sistema hospitalar (que se confundirá durante muito tempo com o sistema assistencial) duma perspectiva sociológica, a partir das relações que se estabelecem entre três tipos principais de actores:

O Estado e outros stakeholders incluindo os organismos de financiamento (classes dominantes, elites dirigentes, universidade, comunidade, segurança social, seguradoras, serviço nacional de saúde e demais subsistemas de seguros de saúde/doença);

A administração (religiosa, primeiro, laica, depois);

Os médicos e os demais prestadores de cuidados de saúde.

Teórica e historicamente (ou lógica e cronologicamente), o sistema hospitalar, nos países ocidentais, teria passado por três fases, em relação estrutural com a evolução do sistema económico, social e político, segundo a tipologia proposta por Steudler (1974):

O sistema tradicional (até meados do Séc. XIX);
O sistema profissional liberal (de meados do Séc. XIX até à II Guerra Mundial);
O sistema técnico (a partir da II Guerra Mundial).

Como todas as tipologias e todas as periodizações, esta também é discutível. Steudler inspira-se explicita ou implicitamente na conhecida tipologia dos sistemas de trabalho (ou perfis de modernização): ao estudar a evolução técnica e a divisão do trabalho, Touraine (1973) identifica, na sucessão das três fases (A, B, C), as relações complexas entre:

Um sistema profissional (fase A, correspondente à cooperação simples, à manufactura, ao operário de ofício e ao trabalho em equipa aditiva, decorrente da decomposição do trabalho artesanal, à noção de qualificação profissional, em suma); e

Um sistema técnico (fase C, correspondente à produção em contínuo, automatização e automação, à integração de funções, ao operador de vigilância/controlo e ao trabalho em rede, em suma, à definitiva dissociação produtor/produto e sistema de produção);

Com uma fase intermédia e contraditória entre o sistema profissional e o sistema técnico de trabalho (fase B, correspondente à grande série e à produção em cadeia, ao operário-massa, à racionalização técnico-organizacional operada pelo taylorismo e pelo fordismo).

Aplicado ao hospital, o conceito de sistema técnico caracterizaria as condições actuais do exercício da medicina hospitalar, marcadas não só por sucessivas tentativas de racionalização (financeira, económica e organizacional) como sobretudo por uma certa industrialização da produção hospitalar, no sentido que lhe dá Chauvenet (1973 e 1978), ou seja, o da decomposição do acto médico (entendido como a unidade de um processo de trabalho que inclui basicamente o diagnóstico, decisão terapêutica e o tratamento), numa série de intervenções complementares, efectuadas por pessoal especializado (médico e paramédico), no seio de unidades técnica e organizacionalmente diferenciadas.

No caso português, cada uma destas fases poderia ter, em nossa opinião, a seguinte periodização:

O sistema tradicional, dos primórdios da nacionalidade até 1867: Esta data representa a consolidação da monarquia constitucional e a emergência de um novo modelo de desenvolvimento económico, o capitalismo liberal;

O sistema profissional liberal, de 1867 a 1971, culminando no final do Estado Novo e no reconhecimento do direito à saúde (reforma do Ministério da Saúde de 1971);

O sistema técnico, a partir de 1971, e atravessando três décadas que mudaram profundamente a economia, o Estado e a sociedade portuguesas.

Grosso modo, a primeira fase iria até ao fim do 1º período da Regeneração (ou do fontismo), ou seja, ao início histórico do desenvolvimento do capitalismo em Portugal. O ano de 1867 é o da publicação do nosso primeiro código civil (que irá estar em vigor até 1966);

A segunda fase prolongar-se-ia até 1971, data da reforma sanitária que irá estar na origem da criação do actual Serviço Nacional de Saúde (em 1979).

Trata-se apenas de pistas que poderão ser exploradas, desenvolvidas, aprofundadas e/ou reformuladas pela investigação historiográfica. Infelizmente, está em grande parte por fazer a história do sistema, da política, das organizações e das profissões de saúde em Portugal.

Por um lado, falta-nos monografias sobre a evolução dos hospitais e demais serviços de saúde portugueses. Por outro, a nossa historiografia da saúde é claramente iatrocêntrica (quando não se resume à petite histoire), e tem sido cultivada preferencialmente por titulares das cadeiras de história da medicina, introduzidas nos finais do Séc. XIX e sobretudo em 1911, aquando da criação das Faculdades de Medicina de Lisboa e do Porto (por ex., Lemos, 1991, Pina, 1938, Mira, 1947).

De um modo geral, a investigação historiográfica sobre as instituições de assistência e de saúde é escassa e dispersa, estando por explorar as valiosas fontes documentais que representam os arquivos de muitos dos nossos hospitais e misericórdias.

Não temos, no entanto, nem o propósito nem a veleidade nem muito menos o tempo e a formação específica para nos abalançarmos à investigação de arquivo. Esta nossa incursão pelo passado, revisitando sem carácter sistemático nem exaustivo a literatura existente, não pretende senão retomar e explorar pistas para a compreensão da evolução do hospital português, como organização e como instituição, vista de uma perspectiva mais consentânea com a análise sociológica. Para além da actividade lúdica que é sempre a leitura de material historiográfico, propusemo-nos ao mesmo atingir um objectivo utilitário, que era o de produzir textos de apoio para os alunos dos cursos de especialização de administração hospitalar, de saúde pública e de medicina do trabalho da ENSP/UNL, bem como dos curso de mestrado de saúde pública.

(a) Extractos de: GRAÇA, L. (1996) - Evolução do sistema hospitalar: uma perspectiva sociológica. Lisboa: Disciplina de Sociologia da Saúde / Disciplina de Psicossociologia do Trabalho e das Organizações de Saúde. Grupo de Disciplinas de Ciências Sociais em Saúde. Escola Nacional de Saúde Pública. Universidade Nova de Lisboa (Textos, T 1238 a T 1242).

GRAÇA, L. (2000) - Evolução do Sistema Hospitalar: Uma Perspectiva Sociológica

Índice

1. Introdução: o hospital como um construído social

(1) O hospital como instituição

(2) O hospital como organização

(3) O hospital como total institution

(4) O hospital como subsistema de cuidados

2. As mudanças estruturais do hospital

3. I fase: O sistema tradicional

3. 1. Europa (Da Idade Média até meados do Séc. XIX)

(1) Antepassados remotos do hospital: os asclepeions dos gregos e os valetudinaria dos romanos

(2) O hospital medieval como expressão institucional da caridade cristã;

(3) Ausência de consciência colectiva da saúde/doença;

(4) Proto-história da administração hospitalar;

(5) Proto-história do ensino e da prática da medicina;

(6) Irmãos e irmãs da caridade: os primórdios da enfermagem;

(7) Um estatuto subalterno, o do farmacêutico hospitalar;

(8) Físicos, cirurgiões, barbeiros, parteiras e outros praticantes de artes médicas: uma história mais de pudor do que de poder ?;

(9) O hospital do Ancien Régime como instituição totalitária e instrumento de controlo social;

(10) O hospital como lugar de passagem da elite médica;

(11) A situação hospitalar em França, do fim do Antigo Regime até 1848.

3.2. Portugal (1096-1867)

(1) Proliferação de pequenos estabelecimentos assistenciais e lenta diferenciação funcional do hospital;

(2) A especificidade e o papel das misericórdias portuguesas, bem como a sua progressiva elitização e decadência;

(3) O hospital monumental renascentista como expressão da ostentação da caridade cristã e da centralização do poder político, de que o HRTS é o paradigma;

(4) A diferenciação técnica e profissional;

(5) O hospital um locus religiosus, uma pia causa e simultaneamente um locus infectus;

(6) A longa e persistente tradição do ensino arábico-galénico da medicina até à reforma universitária de Pombal;

(7) A lenta evolução da sociodemografia médica e o controlo do exercício da arte médica;

(8) A arte médica no feminino por graça e mercê d’el-rei;

(9) Os primórdios da enfermagem;

(10) A estratificação socioeconómica dos prestadores e demais pessoal de apoio;

(11) A crescente valorização técnica e social da cirurgia hospitalar na segunda metade do Séc. XVIII;

(12) As representações sociais da arte médica e dos seus praticantes;

(13) A prevalência de elevados perfis de morbimortalidade;

(14) E, finalmente, o esboço de uma política de intervenção sanitarista do Estado

4. II fase: O sistema profissional liberal

4.1. Europa (De meados do Séc. XIX até à II Guerra Mundial)

(1) Função supletiva do Estado Liberal em matéria de saúde;

(2) Desenvolvimento embrionário dos sistemas de protecção social;

(3) Colapso financeiro do hospital tradicional;

(4) Progresso das ciências e técnicas biomédicas;

(41) Triunfo da clínica (ou da arte do diagnóstico por excelência);

(42) A medicina pré-industrial: o acto médico indivisível;

(43) Desenvolvimento da medicina laboratorial e experimental;

(44) Os primórdios da civilização do gene;

(45) Afirmação do poder médico;

(5) Início da especialização médica;

(6) Ensino e profissionalização da enfermagem;

(7) Industrialização do medicamento;

(8) A reforma hospitalar;

(9) Prevenção e controlo das doenças transmissíveis;

(10) Desenvolvimento da saúde pública.

4.2. Portugal (1867-1971)

(1) Assistência pública e filantropismo privado;

(2) A vida de um médico na Belle Époque;

(3) Arquitectura e engenharia hospitalares;

(4) Um país em lenta mutação: a situação demográfica e sanitária;

(5) A política velha do Estado Novo;

(6) Progressiva laicização e profissionalização da administração hospitalar;

(7) Ensino e exercício da medicina;

(8) Desenvolvimento da especialização médica;

(9) Emergência da hospitalização psiquiátrica;

(10) Estrutura liberal da medicina hospitalar;

(11) Ensino e prática da enfermagem;

(12) Hospitais e misericórdias durante o Estado Novo.

5. III fase: O sistema técnico

5.1. Europa (A partir da II Guerra Mundial)

(1) Introdução: a empresarialização do hospital

(2) Impacto da 2ª revolução científica e técnica no campo da medicina

(3) Crescente intervenção do Estado na política social e económica

(4) Adopção do modelo de gestão empresarial

(5) Associação dos profissionais à gestão hospitalar

(6) Assalariamento e sindicalização dos médicos

(7) Novos desafios à (e oportunidades para a) enfermagem

(8) Desumanização do doente e despersonalização dos cuidados

5.2. Portugal (A partir de 1971)

6. Conclusão

7. Referências bibliográficas

1	Antiguidade Clássica (Do Séc. V a.C. até ao fim do Império Romano do Ocidente)
2	Idade Média (477-1477)
3	Renascença e Início da Construção do Estado Moderno (1479-1620)
4	Antigo Regime (1620-1807)
5	Século XIX
6	Século XX