Luís Graça: Textos sobre saúde e trabalho / Papers on health and work  

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180. Graça, L. (2000) -  A política velha do Estado Novo   em matéria de saúde [ Health policy during Salazar´s Regime)    ](a)

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1.  Da caridade  organizada à 'assistência social'

Com o Estado Novo (1926-1974), e até  meados da década de 1960, a política de saúde portuguesa ficará claramente marcada pelo  “espartilho ideológico e político” do salazarismo (Campos, 1983; Lopes, 1987).

Numa primeira fase, a que Campos (1983) chama  “caritativo-corporativista” (1937-1945), essa política caracterizar-se-ia por:

• Uma clara não-intervenção do Estado;

• A desoficialização dos Hospitais Civis de Lisboa e dos hospitais  da universidade de Coimbra (os únicos grandes hospitais públicos do país);

• A desvinculação do  pessoal em relação à função pública;

• A intolerância, a discriminação sexual e o obscurantismo ideológico;

• Reabilitação da noção de “acto misericordioso” e do papel ideológico e assistencial das misericórdias.

 Por exemplo, ao pessoal recrutado para os serviços de saúde era exigido "bom comportamento moral" e  "teor de vida irrepreensível" (sic).  O exercício da enfermagem hospitalar era reservado à mulher solteira ou viúva sem filhos. As funções administrativas só podiam ser desempenhadas por homens. E dentro dos estabelecimentos havia uma estrita separação dos sexos tanto entre o pessoal como entre os doentes.

Em suma, as instituições tinham uma clara natureza repressiva, ou mesmo totalitária. Por exemplo, no Hospital Rovisco Pais, nascido em 1947, na sequência da luta contra a lepra, a disciplina era implacável: até à década de 1960, havia até uma cadeia privativa e os próprios médicos puniam os doentes com penas de prisão, por simples faltas ao regulamento como sair para o exterior sem autorização (Rodrigues, 1988).

Por outro lado,   e na ausência de quaisquer esquemas de seguro-doença  continuava a prevalecer a caridade individual ou organizada:

"A obrigação de prestar assistência é ao mesmo tempo dever cívico ou de justiça social e preceito religioso de caridade" (sic),  competindo ao Estado "promover e impôr, mesmo que coactivamente, o dever social de prestar" essa assistência (D.L. nº 32255, de 12 de Setembro de 1942, cit. por Lopes, 1987. 103).

Por fim, eram grande a dispersão dos meios de acção e das instâncias de direcção e controlo:  havia duas direcções-gerais (saúde e assistência), fazendo parte duma obscura Subsecretaria de Estado da Assistência Social, criada em 1940, pelo D.L. nº 30 692, de 27 de Agosto, e dependente por sua vez do Ministério do Interior, de má memória.

Entretanto, o  chamado Regime Geral de Previdência  tinha sido aprovado em 1935 (Lei nº 1884, de 16 de Março). Segundo Rosas (1994. 98), “estava-se, então, em época de ilusões sobre a capacidade auto-reguladora do corporativismo de associação. A criação de caixas sindicais de previdência dependia da ‘vontade dos interessados’, ou seja, da celebração de contratos colectivos de trabalho, e o patronato opunha-se denodamente (...) à sua assinatura (...). Entre 1934 e 1939, só se conseguem celebrar 91 convenções de trabalho, abrangendo grupos profissionais muito restritos (...) e de âmbito predominantemente distrital ou regional”.

Nessa época Portugal continuava a ser um país predominantemente rural, a avaliar pela   evolução da estrutura da população activa  na primeira metade do Século XX (Quadro 1).

Será lento o crescimento da população activa no sector secundário (que inclui, além da indústria transformadora, a construção e obras públicas, bem como a electricidade, gás e água), em contraste com a manutenção de uma elevada proporção de activos no sector primário (nomeadamente na agricultura);

Por outro lado, e até a 1940, o peso absoluto e relativo do sector terciário está longe de significar qualquer tendência de modernização, já que nele se incluem além do comércio e do funcionalismo público, os serviços domésticos e actividades afins. Estima-se  cerca de   meio milhão o número de activos assalariados do sector terciário em 1940, dos quais um quinto eram funcionários públicos (Rosas, 1994. 107).

 Fonte: 1890-1950: Adapt. de Nunes (1989), cit. por Rosas (1994. 25).

1974-1994: INE, cit. por Barreto e Preto (1996. n84).

Não obstante a lenta industrialização do país,  o número de caixas de previdência não deixa de aumentar significativamente, não obstante os constrangimentos do corporativismo então vigente: passa de 99 em 1938 para 3546 em 1942 (Lopes, 1983. 103).

O número de trabalhadores  beneficiários da previdência  seriam então 120 mil. “Para o geral dos trabalhadores portugueses desse tempo, o desemprego, a doença prolongada ou velhice significam fome e miséria” (Rosas, 1994. 99).

A falta de protecção social era agravada pela degradação das condições de vida  e de saúde nas cidades, a partir dos anos 30, nomedamente     devido ao rápido aumento da população operária e trabalhadora. A habitação torna-se um “problema social”, com um crescente número de pessoa a viverem em zonas superlotadas,  em “ilhas” (Porto), “pátios” e "vilas" (Lisboa),  barracas e até  furnas (Serra de Monsanto, às portas de Lisboa), sem luz eléctrica, sem água canalizada e sem saneamento básico. 

Mesmo em 1970, de acordo com um inquérito do Ministério das Obras Públicas, sobre condições de higiene e saneamento básico, só 40%  das habitações têm distribuição de água ao domicílio; só 17% possuem redes de esgosto; e só 14% beneficiam de sistemas de recolha e tratamento de lixos urbanos.

 Com a agitação política e social que marcou os anos da guerra, com a queda de Mussolini em 1943, e, finalmente, com a vitória militar dos Aliados sobre as potências do Eixo, o regime sente-se seriamente ameaçado (Rosas, 1994. 369 e ss.). É neste contexto que o Estado Novo se vê obrigado a ensaiar algumas medidas de política social, incluindo no campo da saúde, como manobra de diversão ou simples operação de cosmética.

Em contraponto à inglória tentativa de reformar a agricultura portuguesa, com Rafael Duque (ministro da agricultura no período de 1934-40), começava então  a desenhar-se uma tímida estratégia industrializante,  com o plano de electrificação do país (Lei nº 2002, de 1944),  a promulgação da  lei do fomento e reorganização industrial (Lei nº 2005, de 1945) e a publicação do livro de Ferreira Dias Linha de Rumo, também em 1945 (já depois da sua saída do Governo), a par da modernização técnica e organizacional de algumas empresas, ligadas aos grupos económicos dominantes (v.g., estaleiro da Rocha, CP, CUF- Companhia União Fabrial, esta última criada pelo capitão da indústria  Alfredo da Silva).

Esta será a fase a que Campos (1983) chama de "reorganização da assistência social" (1945-1971) e que tem como principal referência legistativa e doutrinária o famoso Estatuto da Assistência Social (Lei nº 1998, de 15 de Maio de 1944).

 Outros diplomas se lhe seguiram como:

• A Lei nº 2006, de 11 de Abril de 1945 (Assistência psiquiátrica);

• A Lei nº 2011, de 2 de Abril de 1946 (Assistência hospitalar);

• O D.L. nº 36448, de 1 de Agosto de 1947 (Luta contra a mendicidade);

• O  D.L. nº 36450, de 2 de Agosto de 1947 (Luta contra a lepra);

• A Lei nº 2036, de 9 de Agosto de 1949 (Luta contra as doenças contagiosas);

• A Lei nº 2044, de 20 de Julho de 1950 (Luta contra a tuberculose).

Entretanto, à Direcção-Geral de Saúde, criada pela reforma de Ricardo Jorge em 1901, competia "adoptar as medidas profiláticas e terapêuticas indispensáveis à defesa e protecção da saúde, à melhoria das condições fisiológicas da população e, bem assim, à prevenção e ao combate das doenças endémicas e epidémicas", enquanto que à Direcção-Geral de Assistência incumbia "fomentar, dirigir e coordenar a acção das instituições de assistência oficiais e particulares" (Ferreira, 1986).

De acordo com a Base III da referida Lei nº 1988, o Estado e as autarquias continuam a ter uma função claramente supletiva, "com excepção dos serviços de sanidade geral e outros cuja complexidade ou superior interesse público, aconselhem a manter em regime oficial". Ou seja, a cargo do Estado (e das autarquias) ficava apenas a função de polícia sanitarista. "Não era mais do que a força da inércia das instituições criadas pela grande reforma de Ricardo Jorge do virar do século, que se admitia poderem continuar como estavam", comenta Campos (1983. 26).

 Para efeitos de definição de direitos e obrigações em matéria de assistência nos estabelecimentos e serviços dependentes do então Ministério do Interior, havia uma estigmatizante classificação da população em três grupos  (Quadro 2).

Quadro 2  - Classificação da população para efeitos de assistência nos estabelecimentos e serviços de saúde oficiais

  Fonte:Estatuto da Assistência Social (1944), cit. por Ferreira (1986)

A reforma sanitária de 1945, resultante da aplicação do D. L. nº 35108, de 7 de Novembro de 1945, e na obediência ao Estatuto de Assistência Social - reforma  a que está associado o nome de Trigo de Negreiros, então subsecretário de Estado da Assistência e  das Corporaçöes - terá tido, segundo Ferreira (1990. 339), "o mérito de alargar a acção das autoridades de saúde, aumentando-lhes o poder executivo e a independência das intervenções, relativamente às câmaras municipais, e o grave inconveniente de estabelecer instituições de saúde autónomas, independentes umas das outras nas acções contra doenças especificadas (tuberculose, paludismo, lepra, psiquiatria)".

 Foi também, na prática, uma reforma inoperante, que não trouxe "mudanças significativas" no estado de saúde da população portuguesa.

 Por mero oportunismo político, ou devido às pressões sociais e políticas (nomeadamente dos médicos progressistas e da oposição democrática, vigorosamente demonstrada na campanha eleitoral do general Humberto Delgado),  Salazar cria, através de um artigo único (D.L. nº 41825, de 13 de Agosto),  o Ministério da Saúde e Assistência, para o qual são transferidos os serviços de saúde pública e os serviços de assistência pública, até então dependentes do Ministério do Interior. Mas, como se depreende do depoimento do primeiro titular da pasta, Martins de Carvalho (cit. por Ferreira, 1990. 355-357), tratou-se apenas de uma operação de cosmética.

Ainda na década de 1950, as instituições de previdência passam a fazer a cobertura dos encargos com a assistência hospitalar dos seus beneficiários (D.L. nº 39 805, de 4 de Setembro de 1954). Significativamente, o número de beneficiários da previdência assistidos nos hospitais tinha aumentado apenas    68%  no período de 1943 (152 mil) a  1954 (225 mil) (Lopes, 1987. 107).

 Figura 1 - Evolução dos beneficiários activos da segurança social e dos pensionistas (invalidez, sobrevivência e velhice) em % da população residente

Observações: Incluídos todos os regimes de segurança social (excepto o da administração pública)

 Fonte: IGFSS, cit. por Barreto e Preto (1996. 95)

Em 1960, havia apenas 78 mil  contribuites (empregadores) e menos de 1,2 milhões de beneficiários activos (ou seja, pessoas que descontavam para a segurança social), representando menos de 14% da população residente, enquanto os pensionistas não passavam de 56 mil (0,63% da população residente e 1,66% da população activa) (Figura 1).

 A década de 1960 é mercada  pelo início de um processo de  profundas mudanças demográficas, económicas, sociais, políticas e culturais (Barreto e Preto, 1996). Por exemplo, a guerra colonial,  o êxodo rural, a emigração,  a melhoria do nível de vida, a evolução das mentalidades, etc., vão ter reflexos mais tarde no declínio dos saldos fisiológicos (nascimentos menos óbitos) (Figura 2).

 Figura  2 - Evolução das taxas brutas de natalidade e mortalidade (1920-1991)

Observações: Natalidade: Nº de nados-vivos por mil habitantes. Mortalidade: Nº de óbitos por mil habitantes

 Fonte: INE, cit. por Barreto e Preto (1996. 74)

Simultaneamente, há uma crescente abertura da economia portuguesa ao exterior,  na sequência da nossa adesão à EFTA, a Associação Europeia para o Comércio Livre, em 1960. No período de 1960 a 1973 (ano da crise petrolífera), a economia portuguesa regista altas taxas de crescimento,o que fez com que o PIB per capita tenha aumentado de 252 contos em 1960 para 613 em 1973, um valor que só será ultrapassado em 1979 (644 contos), depois dos anos de crise política e social (revolução de 1974/75, aumento da população em 5% com o afluxo de “retornados” das ex-colónias, recessão internacional, “choque petrolífero, etc.) (Figura 3).

 É já na curva descendente do Estado Novo, que se começa a esboçar a construção  de um embrionário e envergonado welfare state,  o chamado corporativismo social, com um atraso de décadas em relação à generalidade dos países europeus  cuja industrialização fora acompanhada do desenvolvimento de sistemas de protecção social, incluindo  a prestação de cuidados de saúde (Graça, 1993). 

Em 1961, é criada a Direcção Geral dos Hospitais. É sobretudo a partir de então  que o sector hospitalar  irá lentamente modernizar-se em recursos técnicos, humanos e organizacionais - trinta anos depois da construção dos dois grandes hospitais escolares de Lisboa e Porto-, tendo em conta (Campos, 1983): (i) alguns princípios defendidos por médicos progressistas no célebre relatório sobre as carreiras médicas; e (ii) a crescente procura pela população urbana, beneficiária da previdência.

É ainda na década de 60, que a saúde é, pela primeira vez, incluída num plano de fomento, articulando-se com o desenvolvimento económico e social do País: o Plano Intercalar de Fomento para 1965-1967 (Lopes, 1987. 109).

Figura  3 - Evolução do Produto Interno Bruto “per capita” (em contos)  (1960-1990), a preços constantes de 1990

Fonte: Banco de Portugal e INE, cit. por Barreto e Preto (1996. 85)

No final deste período, e não obstante a reforma sanitária de 1971, os serviços e estabelecimentos de saúde existentes estavam sujeitos a diferentes tutelas governamentais, e portanto mais ou menos separados e independentes entre si:

• Secretaria de Estado da Saúde (incluindo a Direcção-Geral de Saúde e a Direcção-Geral dos Hospitais);

• Secretaria de Estado da Segurança Social;

• Diversos subsistemas (ADSE, Forças Armadas, etc.).

 No Quadro 3, apresentam-se alguns relativos aos principais subsectores:

Quadro 3 - indicadores relativos aos dois principais sectores da saúde

(a) Grande parte do pessoal diferenciado acumulava funções mos dois sectores

(b) Dados não disponíveis na altura

(c) Inclui os dois regimes (Geral e especial. Os dados relativos ao pessoal que trabalhava no regime especial só incluem as casas do povo)

 Fonte: Portugal. Secretaria de Estado da Saúde (1974. 30)

Referências bibliográficas / Bibliography

 (a) GRAÇA, L. (1996) - Evolução do sistema hospitalar: Uma perspectiva sociológica. Lisboa: Disciplina de Sociologia da Saúde / Disciplina de Psicossociologia do Trabalho e das Organizações de Saúde. Grupo de Disciplinas de Ciências Sociais em Saúde.  Escola Nacional de Saúde Pública. Universidade Nova de Lisboa   (Textos, T 1238 a T 1242).

Última actualização: 6 de Abril   de 2005 / Last updated: April 6,   2005

© Luís Graça (1999-2005). E-mail: luis.graca@ensp.unl.pt

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