Luís Graça: Textos sobre saúde e trabalho / Papers on health and work  

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181. Graça, L. (2000) - O desenvolvimento embrionário de sistemas de protecção social   [ The origins of  Welfare State ](a)

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Este período da evolução do sistema hospitalar está também associado ao início da construção do Estado-Providência, ou pelo menos ao aparecimento dos  modernos programas de protecção social da população trabalhadora.

Caberá à a Alemanha do ultraconservador Otto Bismarck, príncipe da Prússia (1815-1898, o mérito de inaugurar o Welfare State ou o Estado Providência, através da promulgação dos primeiros seguros sociais obrigatórios, cobrindo a doença (1883), os acidentes de trabalho (1884), a invalidez e velhice (1889), a par de legislação mais específica sobre condições de trabalho (1889-91) (Tambouri, 1983; Machtan, 1999) (vd. Quadro 1).

O pioneirismo prussiano em matéria de protecção social é, mais tarde seguido pela Inglaterra (1912-14), após vitória eleitoral dos liberais e dos trabalhistas, pelos  países escandinavos com forte implantação dos partidos social-democratas (Noruega, Suécia, Dinamarca) e,  mais tarde ainda, a partir de 1936, pela França e pelos Estados Unidos, na época do Governo da Frente Popular e do New Deal de Roosevelt, respectivamente.

Quadro 1 – O esquema de seguros sociais obrigatórios de Bismarck

 

Seguro de saúde  (1883)

Seguro de acidentes (1884)

Seguro de velhice e de invalidez (1889)

Beneficiários

Trabalhadores, excluindo a família (incluída a partir de 1909)

Trabalhadores

Trabalhadores,  empregado c/ um rendimento até 2000 marcos per capita; não incluindo a família

Benefícios

Tratamento médico gratuito, subsídio de doença em caso de incapacidade para o trabalho até ½ do salário

Custo do tratamento médico subsídio em caso de incapacidade tempo-rária;  pensões em caso de incapacidade permanente

Pensões de invalidez no caso de incapacidade permanente ou de longa duração (> 1 ano); pensões de velhice depois dos 70

Duração

Subsídio de doença +pago durante 13 semanas (26 a partir de 1913)

Tratamento médico e pensões 14 semanas

Pensão de invalidez:  5 anos de contribuição como período de espera; pensão de velhice: 30 anos de contribuições

Contribuintes

2/3 pelo segurado e 1/3 (ou mais) pela entidade patronal

Empregadores

Metade pelo trabalho e outra metade pelo patrão; contribuição do Estado de 50 marcos (por pensão per capita)

Instituições de apoio

Fundamentalmente: “Ortskarnkenkassen” (fundos de seguros locais ou autoadministrados)

“Berufsgenossenschaften” (Associações patronais, subdivididas por sectores industriais)

“Landesversicherungsanstlten” (instituições públicas, regionais, de seguros)

Fonte: Machtan (1999.13)

 

A extensão da protecção social,  e em particular dos seguros obrigatórios de doenças profissionais e de acidentes de trabalho, vão ter implicações no exercício da medicina e no recurso aos serviços de saúde.

Na véspera da II Guerra Mundial, apenas um terço da população francesa estava coberta por esquemas de seguro-doença. Com a Libertação, e através da ordonnance de 4 de Outubro de 1945, é criada a Sécurité Sociale, com vista a assegurar a todos os cidadãos meios de existência em todas as situações de incapacidade para o trabalho (vd. Caixa 1, em anexo). No regime geral, a sua base de financiamento são os descontos obrigatórios de empregadores e trabalhadores. A sua cobertura não era  ainda universal, estendendo-se mais tarde aos funcionários públicos e estudantes (1947), aos militares (1949), aos grandes inválidos de guerra e assalariados agrícolas (1950), etc.   

De qualquer modo, por lei de 20 de Dezembro de 1941, o hospital público francês ficava aberto a todos cidadãos, embora fossem previstas três categorias diferentes de hospitalização, a quem correspondiam diferentes condições materiais de acolhimento e tarifas de honorários (Rochaix, 1996. 234).

A França também foi o primeiro país da Europa a tornar obrigatória, por lei, a criação, nas empresas, de services médicaux du travail (Lei de 11 de Outubro de 1946).  No entanto, será preciso esperar pelo pós-guerra, para que se comecem verdadeiramente a desenvolver e a generalizar, na Europa, os serviços de saúde no trabalho (occupational health services, em inglês; services de médicine du travail, em francês), tendo por base a Recomendação nº 112 da Organização Internacional do Trabalho (1959).

As medidas tomadas pelos Governos europeus, inspiradas ou não por reformadores sociais, foram claramente motivadas por razões quer ideológicas quer políticas, ligadas à manutenção ou conquista do poder (no caso, por ex., da Inglaterra vitoriana e eduardiana, da Alemanha de Bismark, e da França do catolicismo social). Recorde-se que a influente Igreja Católica só tomaria posição sobre estas questões com a encíclica Rerum Novarum, do papa Leão XIII (1891) (Graça, 1996) (vd. Caixa 2, em anexo).

“Com a implementação da legislação sobre os seguros, Bismarck visou travar o sucesso da social-democracia na mobilização política da classe trabalhadora”, além, de procurar “implantar uma imagem de lealdade do estado entre os pensionistas da classe trabalhadora” (Machtan, 1999.11).

Na Inglaterra, é também quase ao virar do século que é introduzido o Workmen’s Compensation Act (1897), ou seja, a lei de indemnização devida ao trabalhador em caso de incapacidade por motivo de acidente de trabalho.

A lei de 1897 aplicava-se a um número limitado de ocupações ou profissões. Só em 1906 foi generalizada.  As doenças profissionais passaram também a ser objecto de reparação nesta data, se bem que a lista de factores de risco fosse ainda muito reduzida (antraz, chumbo, mercúrio, fósforo, arsénio e pouco mais).

Em 1883 o parlamento inglês tinha aprovado a primeira lei visando uma doença profissional específica, o Factories (Prevention of Lead Poisoning) Act.

Em França é também por esta época que são promulgadas as primeiras leis de protecção social dos trabalhadores (por ex., Lei de 9 de Abril de 1898, completada pela Lei de 31 de Março de 1905, imputando ao empregador a responsabilidade pela reparação dos acidentes de trabalho).

No caso dos EUA, só em 1908 é que foi promulgada a workmen's compensation law, muito embora o seu âmbito de aplicação (certas categorias de trabalhadores do governo federal) fosse limitado (A lei anterior, de 1902, foi considerada inconstitucional). A pouco e pouco são os diferentes estados que aprovam legislação neste domínio (por ex., New Jersey, 1911).

Em última análise, a emergência de legislação no campo da protecção social dos trabalhadores (incluindo a SH&ST) resultou de um duplo movimento:  de pressão do movimento operário e sindical e de acção auto-reguladora do próprio sistema económico, político e ideológico dominante,  preocupado em assegurar uma certa estabilidade social face às brutais transformações operadas pela industrialização e pelo triunfo do capitalismo liberal  (por ex., decadência da aristocracia, emergência da burguesia financeira, comercial e industrial,  triunfo do positivismo, explosão demográfica, urbanização, miséria da classe operária, falta de condições de higiene e de saneamento básico, falta de habitação, incidência de doenças infecto-contagiosas, riscos ligados ao trabalho fabril, conflitos sociais e políticos, crises económicas, competição internacional, criação do Estado-Nação, expansão colonial e imperialismo).

A emergência de legislação social nestes países resulta de um  duplo movimento de pressão:  (i) do movimento operário e sindical, por um lado; e (ii) e, por outro,  do próprio sistema económico e político, preocupado em assegurar uma certa estabilidade social face às grandes transformações operadas pela industrialização (explosão demográfica, urbanização,  conflitos sociais e políticos, crises económicas, etc.).

Em consequência, ou paralelamente, assiste-se a um desenvolvimento  da  hospitalização pública : afirmação da vocação do hospital como instituição de saúde e estabelecimento produtor de cuidados tecnicamente diferenciados, em relação à sua tradicional função de acolhimento e de controlo social bem como, mais tarde, à criação de sistemas de saúde de tipo universal, no imediato pós-guerra, nos países da Europa do Norte.

Em Inglaterra,  o plano Beveridge (Social insurance and allied services ), apresentado ao parlamento em 1942, estará mais directamente na origem do Wellfare State inglês, com a publicação no imediato pós-guerra do National Health Act e do National Assistance Act. Em 1946, nasceria  o National Health  Service.

Em  1948 é criada a Organização Mundial de Saúde, no âmbito das Nações Unidas (e de que Portugal será, algo insolitamente, um dos co-fundadores). O papel da OMS irá ser importante, não só  no debate sobre as questões de saúde/doença, como sobretudo  na reorientação futura das políticas e sistemas de saúde.

Não deixa de ser curioso referir, no entanto, que são justamente dois políticos de direita, Bismarck e Beveridge, os pais fundadores do moderno Estado-Providência. De qualquer modo, é no Séc. XX, e mais acentudamamnte depois da II Guerra Mundial, que se pode falar de sistemas de saúde.

Hoje há basicamente quatro tipos de sistemas:

(i) Aqueles em que tradicionalmente  predomina a medicina liberal (v.g., EUA;

(ii) Os mistos em que coexiste a medicina liberal e os esquemas   de  seguro-doença (França);

(iii) Os sistemas de tipo Serviço Nacional de Saúde, universal e tendencialmente gratuito (v.g. Reino Unido, Portugal);

(iv) Os sistemas estatais até há pouco vigentes nos país de regime comunista (v.g. ex-URSS).

Na realidade, não existem sistemas puros. Num país como os estados Unidos, com uma grande tradição de medicina liberal,  desenvolveram-se rapidamente os esquemas privados e semi-públicos de seguro-doença, enquanto nos anos sessenta o Governo Federal lançou dois programas de seguro doença para pessoas idosas  (Medicare) ou para pessoas com rendimentos inferiores ao chamado nível de pobreza (Medicaid). Na sua grande maioria, os hospitais são privados. Em contrapartida, em França os hospitais são públicos.

Referências bibliográficas / Bibliography

 (a) Extractos de: GRAÇA, L. (1996) - Evolução do sistema hospitalar: Uma perspectiva sociológica. Lisboa: Disciplina de Sociologia da Saúde / Disciplina de Psicossociologia do Trabalho e das Organizações de Saúde. Grupo de Disciplinas de Ciências Sociais em Saúde.  Escola Nacional de Saúde Pública. Universidade Nova de Lisboa   (Textos, T 1238 a T 1242).

 

Caixa 1 - Razões que estão na origem do Sistema Francês de Segurança Social

" La sécurité sociale est la garantie donnée à chacun qu'en toutes circonstances il disposera des moyens nécessaires pour assurer sa subsistance et celle de sa famille dans des conditions décentes. Trouvant sa justification dans un souci élémentaire de justice sociale, elle répond à la préoccupation de débarrasser les travailleurs de l'incertitude du lendemain, de cette incertitude constante qui crée chez eux un sentiment d'infériorité et qui est la base réelle et profonde de la distinction des classes entre les possédants sûrs d'eux-mêmes et de leur avenir et les travailleurs sur qui pèse, à tout moment, la menace de la misère. "

" Envisagée sous cet angle, la sécurité sociale appelle l'aménagement d'une vaste organisation nationale d'entraide obligatoire qui ne peut atteindre sa pleine efficacité que si elle présente un caractère de très grande généralité à la fois quant aux personnes qu'elle englobe et quant aux risques qu'elle couvre. Le but final à atteindre est la réalisation d'un plan qui couvre l'ensemble de la population du pays contre l'ensemble des facteurs d'insécurité ; un tel résultat ne s'obtiendra qu'au prix de longues années d'efforts persévérants, mais ce qu'il est possible de faire aujourd'hui, c'est d'organiser le cadre dans lequel se réalisera progressivement ce plan. "

Fonte: L'ordonnance du 4 Octobre 1945 (extractos). In: Historique du Système Français de Sécurité Sociale

 

 

Caixa 2 – Carta encíclica Rurum Novarum  do papa Leão XII sobre a condição dos operários (versão portuguesa, excerto)

 

Protecção do trabalho dos operários, das mulheres e das crianças

25. No que diz respeito aos bens naturais e exteriores, primeiro que tudo é um dever da autoridade pública subtrair o pobre operário à desumanidade de ávidos especuladores, que abusam, sem nenhuma descrição, tanto das pessoas como das coisas. Não é justo nem humano exigir do homem tanto trabalho a ponto de fazer pelo excesso da fadiga embrutecer o espírito e enfraquecer o corpo.

A actividade do homem, restrita como a sua natureza, tem limites que se não podem ultrapassar. O exercício e o uso aperfeiçoam-na, mas é preciso que de quando em quando se suspenda para dar lugar ao repouso. Não deve, portanto, o trabalho prolongar-se por mais tempo do que as forças permitem. Assim, o número de horas de trabalho diário não deve exceder a força dos trabalhadores, e a quantidade de repouso deve ser proporcionada à qualidade do trabalho, às circunstâncias do tempo e do lugar, à compleição e saúde dos operários. O trabalho, por exemplo, de extrair pedra, ferro, chumbo e outros materiais escondidos debaixo da terra, sendo mais pesa-do e nocivo à saúde, deve ser compensado com uma duração mais curta. Deve-se também atender às estações, porque não poucas vezes um trabalho que facilmente se suportaria numa estação, noutra é de facto insuportável ou somente se vence com dificuldade.

26. Enfim, o que um homem válido e na força da idade pode fazer, não será equitativo exigi-lo duma mulher ou duma criança. Especialmente a infância — e isto deve ser estritamente observado — não deve entrar na oficina senão quando a sua idade tenha suficientemente desenvolvido nela as forças físicas, intelectuais e morais: de contrário, como uma planta ainda tenra, ver-se-á murchar com um trabalho demasiado precoce, e dar-se-á cabo da sua educação. Trabalhos há também quê se não adaptam tanto à mulher, a qual a natureza destina de preferência aos arranjos domésticos, que, por outro lado, salvaguardam admiravelmente a honestidade do sexo, e correspondem melhor, pela sua natureza, ao que pede a boa educação dos filhos e a prosperidade da família. Em geral, a duração do descanso deve medir-se pelo dispêndio das forças que ele deve restituir. O direito ao descanso de cada dia assim como à cessação do trabalho no dia do Senhor, deve ser a condição expressa ou tácita de todo o contrato feito entre patrões e operários. Onde esta condição não entrar, o contrato não será justo, pois ninguém pode exigir ou prometer a violação dos deveres do homem para com Deus e para consigo mesmo.

 

Fonte: http://www.vatican.va/holy_father/leo_xiii/encyclicals/documents/hf_l-xiii_enc_15051891_rerum-novarum_po.html  (04.11.24)

 

 

Última actualização:  21 de Fevereiro  de 2005 / Last update: February  21,   2005.  

© Luís Graça (1999-2005). E-mail: luis.graca@ensp.unl.pt

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