Luís Graça: Textos sobre saúde & trabalho / papers on health & work  

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62. Graça, L.; Henriques, A. Isabel (2000) - Evolução da Prática e do Ensino da Enfermagem em Portugal  [Practice and  Teaching of Nursing in Portugal during the XX Century] (a)  (b)

  

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Índice

1. A historiografia da enfermagem em Portugal
2. O ensino da enfermagem: a subordinação ao modelo médico-hospitalocêntrico
3. O ensino da enfermagem: a autonomia
4. Enfermeiros e técnicos de diagnóstico e terapêutico: um estatuto de subalternidade

 

1. A Historiografia da Enfermagem em Portugal

 

Falta-nos   uma perspectiva histórica da evolução da enfermagem em Portugal, do seu ensino, da sua prática, das suas condições de exercício, de emprego e de trabalho, da sua sociodemografia, da sua actividade associativa, etc.,  pelo menos desde há 150 anos para cá, em articulação com o desenvolvimento do sistema de saúde e de assistência (Graça, 1996).

Aliás, sobre este tópico a bibliografia ainda é escassa e de reduzido interesse, a não ser descritivo e factual (Sacadura, 1950; Ferreira, 1986; Nogueira, 1990; Ferreira, 1990). Quanto à investigação sociológica, ela é praticamente inexistente.

Lemos (1991), por sua vez, dedica à história da enfermagem apenas algumas notas circunstanciais, o mesmo é dizer que ignora pura e simplesmente a proto-história da prestação de cuidados básicos aos doentes desde a Idade Média até ao fim do Antigo Regime.

Há cem anos atrás, a situação da enfermagem hospitalar no nosso país deixaria muito a desejar, por comparação com países europeus como a Inglaterra ou a Alemanha. Em contrapartida, no início da segunda metade do Séc. XVIII, temos notícias de que eram frequentes os abusos praticados pelos enfermeiros e ajudantes do Hospital Real de Todos os Santos (HRTS).

Lemos (1991. 142-143) dá-nos conta de alguns exemplos, mais ou ou menos anedóticos e caricatos, de "comportamentos reprováveis", extraídos da leitura do relatório do enfermeiro-mor (provedor) D. Jorge Mendonça, que tinha sido nomeado pelo Marquês de Pombal:

  • Por volta de 1758, "os enfermeiros e mais pessoal inferior" (sic) costumavam trazer os amigos para almoçar e jantar no hospital;

  • Entre Julho de 1758 e Junho de 1759, o consumo de carne de galinha era exorbitante, dando qualquer coisa como 100 galinhas em média por dia e originando uma despesa superior a 7600$000 réis;

  • Como termo de comparação, refira-se que na época uma tal importância era elevada: o equivalente à remuneração anual de 180 enfermeiros (Em 1775, um enfermeiro do Hospital Termal das Caldas da Rainha ganhava anualmente 42$000 réis) e muito provavelmente superior a 10% das receitas do HRTS (Em 1788, o seu sucedâneo, o Hospital de S. José, tinha de rendimento anual 80 contos);

  • Os cadáveres não eram devidamente removidos pelos enfermeiros e ajudantes, pelo que entravam rapidamente em putrefacção e, não raras vezes, serviam de repasto aos ratos que infestavam o hospital;

  • Era frequente os enfermeiros e ajudantes fugirem de noite pelos telhados, abandonando as suas tarefas de vigília dos doentes; ou, em alternativa, passarem o tempo a jogar às cartas ou a  tocar instrumentos musicais;

  • Havia igualmente o hábito de se ficar com o espólio dos doentes que morriam; o vestuário era depois "arrematado por um trapeiro, à razão de 2$500 réis por mês".

 

Foram, de resto, estes e outros abusos que Jorge Mendonça terá procurado combater, de acordo com o teor do relatório que enviou ao Marquês de Pombal.

Também não sabemos como se processava, entre nós, o processo de procura e de oferta de cuidados de enfermagem ao domicílio, fora portanto do contexto assistencial hospitalar.

Sabe-se, no entanto, que no princípio do Séc. XIX havia dois lugares de  enfermeiras no quadro do pessoal feminino da Casa das Rainhas, com um vencimento anual de 53$900 réis cada uma, bastante maior do que as moças de quartos (38$230 réis), mas bastante menor do a engomadeira ou até as açafatas, para não falar das outras categorias de pessoal, de estatuto social mais elevado, como as damas, a camareira-mor ou as damas de honor.

Em pleno Séc. XIX devia ser já relativamente frequente o recurso aos serviços de enfermeiros e de enfermeiros por parte das famílias nobres e burguesas mais ricas. Por exemplo, em 1864, escrevia o Marquês de Fronteira e d'Alorna (1802-1881) à sua filha, Condessa da Torre:

"Levo comigo [ para Paço de Arcos ] o enfermeiro, do qual não posso prescindir, porque tem que temperar a água, fazer-me as fricções, que vejo hão-de continuar, e curar-me as mãos. E para mim é indiferente que ele fique em casa ou fora, porque das dez da noite à seis da manhã não o ocupo. A minha vida é um relógio; assim o exigem os nervos que estão bastante atacados" (Memórias do Marquês de Fronteira e d'Alorna, Vol. V. 1932. 258) (Itálicos meus).

Tudo indica que a enfermagem, com a expulsão das ordens religiosas em 1834 e a laicização do pessoal hospitalar, começa a ganhar alguma especificidade e visibilidade, ao ponto de se poder falar também de uma enfermagem hospitalar para os pobres e de uma enfermagem privada para os ricos, a exemplo da medicina. O mesmo Marquês de Fronteira e d'Alorna que recorre em 1862 aos serviços particulares de um enfermeiro, é o mesmo que escreve, também à filha, em 21 de Setembro de 1862, o seguinte:

"O Dr. Gomes esteve aqui ontem muito tempo; examinou-me, achou-me muito melhor, mas não bom. Escreveu ao Teixeira, lembrando os banhos do Estoril, o que muito me seca, mas, que, se for necessário, tomarei, e, depois deles, os banhos do mar. Faça-se  o que os doutores determinarem!... Aprova a mudança de ares" (Memórias do Marquês de Fronteira e d'Alorna, Vol. V. 1932. 259) (Itálicos meus).

É, com o romantismo, que a literatura vem popularizar a figura da enfermeira à cabeceira do doente, ainda e sempre um papel que cabe à mulher, no domínio da prestação de cuidados no domicílio, como é o caso de Margarida, um das heroínas do popular romance de Júlio Dinis (1839-1871), As pupilas do senhor Reitor:

"Assim continuou este viver por muitos anos mais, até que a mãe de Clara adoeceu. Durante a moléstia, foi Margarida desvelada e incansável enfermeira (sic, itálicos meus), colhendo sempre, em paga dos seus carinhos, modos rudes e ásperos, expressões inequívocas da aversão que nunca deixara de sentir por ela. A heróica rapariga não afrouxava por isso na afectuosa caridade com que a tratava.

"A doença agravou-se, e a morte foi declarada inevitável" (...) (Dinis, 1986. 103).

Trata-se da mesma Margarida de quem Ricardo Jorge disse: "idealíssima Margarida que iniciou a minha puberdade no platonismo do amor" (cit. pro Ferreira, 1986. 56).

2. O Ensino da Enfermagem:  a Subordinação ao Modelo Médico-Hospitalocêntrico

   

Com um atraso de algumas décadas em relação às ideias pioneiras dos grandes reformadores da enfermagem no Séc. XIX (v.g., o Pastor alemão Fliedner e as inglesas Florence Nigthingale e Ethel Bedford Fenwick), as primeiras iniciativas no domínio da formação profissional dos enfermeiros portugueses remontam ao final da Regeneração ou fontismo.                                

De acordo com Ferreira (1986), os primeiros cursos de "enfermagem científica" (sic), realizados entre nós datariam de 1881, 1886 e 1887 (respectivamente nos Hospitais de Coimbra, Lisboa e Porto).

Significativamente, a necessidade de formar pessoal de enfermagem minimamente qualificado é sentida sobretudo pelos hospitais das três cidades onde se ministra o ensino oficial da medicina (A Faculdade de Medicina de Coimbra e as Escolas Médico-Cirúrgicas de Lisboa e Porto).

E é sentida sobretudo pelos médicos e cirurgiões. Será, de resto, por sua iniciativa e sob a sua liderança, que serão criados os primeiros cursos e escolas profissionais, como foi o caso, por exemplo, das Escolas de Enfermagem Artur Ravara, em Lisboa (1930) e da Ângelo da Fonseca, em Coimbra (1931).

A Escola Superior de Enfermagem Dr. Angelo da Fonseca  reivindica hoje o privilégio de ter sido "a primeira Escola de Enfermagem do País, fundada em 17 de Outubro de 1881, pelo Administrador dos Hospitais da Universidade de Coimbra, Senhor Professor Doutor António Augusto Costa Simões, sendo denominada por Escola dos Enfermeiros de Coimbra". No sua página na Internet  pode ainda ler-se que:

  • Em 1919, transformou-se em Escola Oficial, com a designação de Escola de Enfermagem dos Hospitais da Universidade de Coimbra;

  • Em 8 de Janeiro de 1931, adoptou a designação de Escola de Enfermagem Dr. Ângelo da Fonseca;

  • Em 1982, passou a leccionar cursos de formação pós-básica;

  • Em 15 de Setembro de 1989, foi convertida em Escola Superior de Enfermagem Dr. Ângelo da Fonseca, começando em 1990 a leccionar os primeiros Cursos Superiores de Enfermagem e, em 1998, Cursos Pós-Graduação;

  • Em 1999, deu início à Licenciatura em Enfermagem.

Segundo Ferreira (1990. 549), a Escola de Enfermagem dos Hospitais da Universidade de Coimbra só teria sido criada em 1918, pelo Decreto nº 5768, de 10 de Maio. De novo regulamentada em 1920, passará a ter a designar-se como Escola de Enfermagem de Dr. Ângelo da Fonseca  pela Portaria nº 7001, de 8 de Janeiro de 1931.

Recorde-se que Ângelo da Fonseca (1872-1942) ficou sobretudo conhecido como fundador da urologia em Portugal, como director-geral da instrução pública e como principal colaborador do Ministro do Interior, António José de Almeida, que também era médico, na reforma do ensino superior (1911).

Outra escola pioneira foi a de Artur Ravara:  a "Escola de Enfermeiros do Hospital de S. José"  nasceu  por iniciativa do enfermeiro-mor (termo que designava então o cargo de director) do Hospital de S. José, o Dr. Tomás de Carvalho. Criada pela portaria do Ministério do Reino, de 28 de Janeiro de 1886 (Diário do Governo nº 22),  destinava-se exclusivamente ao pessoal do Hospital de S. José e hospitais anexos (Hospitais Civis de Lisboa, a partir de 1913).

Da elaboração do respectivo programa, publicado em 1887, foi encarregue o Dr. Artur Ravara, professor da Escola Médico-Cirúrgica de Lisboa e cirurgião da corte... Ao que parece, a primeira experiência de formação regular em enfermagem terminaria precocemente, em 1889, devido às dificuldades provocados pelo analfabetismo da grande maioria dos alunos/as (Nogueira, 1990. 133).

Em rigor, a primeira Escola Profissional de Enfermagem vai nascer já no Século XX, por Decreto de 10 de Setembro de 1901.  Com sede no Hospital de S. José, em instalações provisórias, propunha-se então como missão ministrar "a instrução doutrinária, técnica e os conhecimentos de prática que as exigências da ciência actual reclamam" a todos aqueles que, no hospital, "tenham de cumprir prescrições médicas ou cirúrgicas e de prestar cuidados de enfermagem a doentes" (cit. por Nogueira, 1990. 134). Em princípio previa-se já um curso básico com a duração de um ano, enquanto o curso completo seria de dois anos.

Em 1918, pelo Decreto nº 4563, de 12 de Julho, é reorganizada a Escola Profissional de Enfermagem dos Hospitais Civis de Lisboa, a funcionar no Hospital de S. Lázaro.

Em 1930, pelo Decreto nº 19060, de 29 de Novembro, passa a chamar-se Escola de Enfermagem Artur Ravara, sendo então transferida para o Hospital dos Capuchos (Ferreira, 1990. 549; Nogueira, 1990. 134).

No final do Séc. XIX, terá nascido igualmente a Escola de Enfermagem do Porto (a de Santo António, em 1896).

Recuando no tempo, constata-se que já em 4 de Janeiro de 1836 havia sido criado nas Escolas Médico-Cirúrgicas de Lisboa e Porto um curso de parteiras, com a duração de dois anos e estágio final. Em princípio, exigia-se como habilitações mínimas o saber ler e escrever. Todavia, a formação de parteiras com alguma preparação prática já se fazia antes, na Casa Pia, criada em 1780 (Miguel, 1981. 541).

Por sua vez, Ricardo Jorge, no seu relatório apresentado ao Conselho de Instrução Pública (1885), faz uma referência explícita à necessidade de criação de cursos de enfermagem no âmbito das Escolas Médico-Cirúrgicas (criadas em Lisboa e Porto, em 1836), ao mesmo tempo que invectiva a tentativa a continuar a manter essas "entidades fósseis" (sic) que eram os barbeiros-sangradores e os cirurgiões ministrantes.

Não deixa de ser interessante notar que a condenação destes dois praticantes de artes médicas se faz em nome da defesa da profissão médica e, implicitamente, do monopólio do exercício da medicina pelos médicos diplomados. Por outro lado, o enfermeiro é visto claramente em termos subordinação ao médico (ajudante hospitalar ou assistente de leito na clínica privada, segundo as expressões usadas por Ricardo Jorge):

"Houve já, depois da restauração das escolas [médico-cirúrgicas], cursos de sangradores e cirurgiões ministrantes; ainda na ditadura de 1870 se restabelecia a fóssil entidade que foi, e bem, pouco depois abolida. Fora com esses títulos que desvirtuam a profissão e abrem o caminho da curandeirice", diz Ricardo Jorge (Itálicos meus).

O autor refere-se aqui ao golpe militar liderado pelo velho Duque de Saldanha, em 19 de Maio de 1870, dando origem a um governo ditatorial que teve apenas cem dias de vida. Por outro lado, o ofício de sangrador ou barbeiro-sangrador será extinto por decreto de 13 de Junho desse ano (Pina, 1938). E continuando, escreve o nosso higienista, no seu habitual estilo enfático e contundente, tão característico do seu tempo e da sua personalidade:

"Não direi o mesmo dos cursos de enfermeiros, destinados a fornecer aos hospitais bons ajudantes, e mesmo à clínica particular bons assistentes de leito. Nos Estados Unidos florescem belas instituições desta ordem; e na França, graças a Bourneville, prosperam já num grande número de hospitais. Criado o internato e a assistência de clínica, não poderia iniciar-se esse curso humanitário no Hospital de Santo António, cuja administração devia ter o máximo empenho em promovê-lo?" (Jorge, 1885, cit. por Correia, 1960. 49. Itálicos meus).

Quanto à formação das parteiras, ministrada nas Escolas Médico-Cirúgicas, Ricardo Jorge,  diz que é um "curso menor de obstetrícia (...) frequentado por mulheres que não possuem em geral a menor instrução". Embora a lei então impusesse então como condição mínima o saber ler e escrever , "o lente de partos tem de desempenhar (...) todos os anos as funções de mestre-escola".

E comenta em tom jocoso o autor do relatório:

"Com tais predicados imagina-se o que serão em geral estas comadres ao rematar o curso e em que condições estão elas para utilizar do ensino. Ao menos que os exames de instrução primária e francês lhes sejam exigidos" (Jorge, 1885, cit. por Correia, 1960. 49).

Ricardo Jorge estaria então longe de imaginar que, pela mão de muitas destas comadres, que não sabiam ler nem escrever, nem muito menos tocar piano e falar francês, virão ao mundo ainda muitos milhões de portugueses e portuguesas até meados do Séc. XX!

Pelo Decreto de 28 de Outubro de 1903, será entretanto aprovado o regulamento do curso de parteiras, professado na Universidade de Coimbra e nas Escolas Médico-Cirúrgicas de Lisboa e Porto. A partir de 1905, só serão admitidas a este curso candidatas com o 2º grau de instrução primária, o equivalente hoje ao 1º ciclo do ensino básico  (artº 7º).

O curso era de dois anos: no 1º ano, a regência do curso era confiada a um professor substituto da secção cirúrgica e no 2º pelo professor titular da cadeira de obstetrícia (artº 1º). Embora competisse aos conselhos escolares definir os respectivos programas, o regulamento do curso de parteiras estipulava que, no 1º ano do curso, as matérias deviam restringir-se "ao que for mais elementar e mais propriamente referente a gravidez e partos normais"; o 2º ano, por seu turno, era dedicado ao estudo dos partos distócicos, aos exercícios com manequins e à assistência clínica (Boletim dos Serviços Sanitários do Reino, 1903. 146-148).

Outras iniciativas surgirão já depois da República, e nomeadamente por mão das congregações religiosas que entretanto começaram a regressar ao país. A este nível, a Escola de Enfermagem de S. Vicente de Paulo poderá ser considerada pioneira.

Fundada em 1937 por Eugénia Tourinho, uma religiosa brasileira, diplomada em enfermagem por uma escola francesa, a Escola de Enfermagem de S. Vicente de Paulo procurou "pôr em prática um curso de três anos, no qual eram incluídas matérias de cariz humanístico, como higiene mental, psicologia, sociologia, etc." (Nogueira, 1990. 135).

É já no auge do Estado Novo que irá, entretanto, proceder-se ao início da reforma do ensino e da prática de enfermagem, com o D. L. nº 32612, de 31 de Dezembro de 1942, o qual vem, no entanto, impor a infamante proibição do casamento às enfermeiras, uma medida claramente sexista, inspirada no modelo fascista italiano, e que só será revogada mais de vinte anos depois (D.L. nº 44 923, de 18 de Março de 1963).

Ferreira (1990. 551), a propósito deste diploma legal, limita-se a dizer candidamente que ele vem permitir "o casamento das enfermeiras hospitalares, medida reclamada há muito" (sic).

Em 1940, pelo Decreto nº 30447, de 17 de Maio, o Ministério da Educação Nacional havia, entretanto, criado a Escola Técnica de Enfermeiras (ETE) do Instituto Português de Oncologia (IPO), durante muito tempo a mais prestigiada e elitista de todas.

No sítio da actual Escola Superior de Enfermagem de Francisco Gentil, pode ler-se:

  • "A sua criação ficou a dever-se, sem dúvida, à preocupação dominante do Prof. Doutor Francisco Gentil de assegurar ao país a formação de enfermeiros altamente qualificados, capazes de participar, pela sua competência científica, técnica e humana, na melhoria da assistência de saúde;

  • "A criação da ETE (...)  veio dotar o país, na época, com uma Escola nova, moderna, na perfeita acepção do termo, que iniciaria uma mudança profunda a nível de formação de enfermeiras em Portugal.

Com um curso de três anos e exigindo como habilitação mínima o 2º ciclo liceal (o antigo 5º ano dos liceus ou o actual 3º ciclo do ensino básico), esta escola teve reconhecidamente um "papel importante na evolução do ensino da enfermagem em Portugal, sob os auspícios da Fundação Rockfeller" (Ferreira, 1990. 549).

É nesta época que se regulamentam também os cursos de especialidades de enfermagem (Decreto nº 32612, de 31 de Dezembro de 1942).

O ensino de enfermagem nos pós-guerra sofrerá sucessivas reformas, em geral ao sabor da produção legislativa no domínio da saúde e assistência:

  • Em 1947, com o D.L. nº 36219, de 10 de Abril, passa-se a exigir aos enfermeiros a instrução primária, sendo a formação de um ano (curso ordinário) ou de dois anos (curso completo);

  • Data desta altura a criação da figura da auxiliar de enfermagem, como forma de colmatar a falta de pessoal de enfermagem que já se fazia sentir no nosso país, apesar da lenta evolução do nosso sistema hospitalar.

O Regulamento das Escolas de Enfermagem da Cruz Vermelha, que estava sob a tutela do Ministério do Exército, também data do pós-guerra (Portaria nº 13833, de 7 de Fevereiro de 1952).

Os D.L. nºs 38884 e nº 38885, de 28 de Agosto de 1952, vieram finalmente disciplinar e organizar o ensino da enfermagem nas escolas oficiais, segundo Ferreira (1986) e Nogueira (1990).

A partir de então, passam a haver três cursos distintos:

  • Curso geral (Habitações mínimas: 1º ciclo liceal; duração: 3 anos);

  • Curso de auxiliares (Habilitações mínimas: instrução primária; duração: 1 ano, mais seis meses de estágio);

  • Curso complementar (Habitações mínimas: 2º ciclo liceal, além do Curso de Enfermagem Geral e prática profissional; duração: 1 ano).

 

Foram, além disso, introduzidas em 1952 as seguintes reformas (Nogueira, 1990.137-138):

  • O ensino passa a ser ministrado apenas em Escolas de Enfermagem, oficiais ou particulares (ligadas aos institutos religiosos ou às misericórdias, no caso da do Porto), dotadas de autonomia técnica e administrativa;

  • Melhoria da formação dos monitores para quem foi criado especificamente o curso complementar de enfermagem;

  • Além da idade mínima (18 anos) e das habilitações mínimas (conforme o curso), são requisitos de admissão ter "robustez física" e "comportamento moral irrepreensível" (sic);

  • O plano de estudos passa a ser constituído por aulas teóricas, aulas práticas e estágios, de frequência obrigatória;

  • No final do curso, os alunos deviam submeter-se a um exame de Estado, a realizar em escola oficial.

 

3. O Ensino da Enfermagem: a Autonomia

 

 

O alcance da reforma de 1952 ficou, no entanto, limitado pela persistência, se não mesmo agravamento, das deficiências que já vinham de detrás. No essencial, e segundo o autor que temos vindo a citar (Nogueira, 1990. 138-139):

  • Indefinição dos objectivos de ensino/aprendizagem;

  • Natureza meramente selectiva dos exames;

  • Carência de monitores em quantidade e qualidade;

  • Aproveitamento oportunístico pelos hospitais do trabalho dos estagiários, com grave prejuízo para a sua formação;

  • Enfoque hospitalocêntrico e tutela médico-hospitalar da enfermagem.

 

Por exemplo, e ainda nesta época, a Escola de Enfermagem Dr. Assis Vaz, com sede no Porto, e que tinha sido criada pela Portaria nº 14719, de 23 de Janeiro de 1954, passa a designar-se um ano e meio mais tarde por Escola de Enfermagem do Hospital de S. João (D.L. nº 40303, de 3 de Setembro de 1955).

Em Lisboa, por sua vez, será criada a Escola Oficial de Enfermagem do Hospital de Santa Maria (Portaria nº 15965, de 10 de Setembro de 1956). Médicos e hospitais persistiam em tutelar (senão mesmo) colonizar o ensino e a prática da enfermagem.

Será preciso, entretanto, esperar pela reforma de 1965 (D.L nº 46448, de 20 de Julho), para que o ensino e o exercício da enfermagem em Portugal comecem a desmedicalizar-se e ganhar maior autonomia e especificidade, abrindo-se assim às correntes internacionais (e nomeadamente às orientações da OMS e do Conselho Internacional de Enfermeiros):

  • Para admissão ao Curso Geral, cuja duração continua a ser de três anos, passa a exigir-se como habilitações mínimas o 2º ciclo liceal ou equivalente;

  • O plano de estudos visa uma formação mais equilibrada e polivalente do enfermeiro, com menos peso da patologia e de outras matérias do domínio das ciências biomédicas;

  • A orientação da enfermagem já não é apenas para o hospital mas também para o exercício de actividades no campo da saúde pública e dos cuidados ambulatórios;

  • Enfatiza-se a necessidade de uma pedagogia activa e participativa, etc.

 

O regulamento de 1965 virá, entretanto, a ser actualizado pela Portaria nº 34/70, de 14 de Janeiro, "já na fase de reorganização geral dos serviços de saúde" (Ferreira, 1990. 550).

De qualquer modo, e mesmo depois da reforma de 1971, não deixa de ser sintomática que continuem a criar-se sucessivamente novas escolas de enfermagem no âmbito do sistema hospitalar. Em todo o caso, e ainda antes, em 1967, tinham sido criadas a Escola de Ensino e Administração de Enfermagem (Portaria nº 22539, de 27 de Fevereiro) e a Escola de Enfermagem de Saúde Pública (Portaria nº 22574, de 6 de Setembro).

Paralelamente, começa a prestar-se atenção à formação de enfermagem na área de saúde mental, com a criação de escolas de enfermagem psiquiátrica junto das delegações do Instituto de Assistência Psiquiátrica (Lisboa, Poro e Coimbra) (Portarias nº 22574, de 6 de Setembro de 1967, e nº 23335, de 25 de Abril de 1968).

Também o ensino da enfermagem não passou incólume pelas transformações operadas na sociedade portuguesa, na sequência da revolução do 25 de Abril de 1974:

  • A estrutura e o conteúdo curriculares do curso de enfermagem sofrem novas e profundas alterações, por diploma legal de 9 de Agosto de 1976, como resultado de um grupo de trabalho onde desempenharam um papel activo os representantes das escolas e dos recém criados sindicatos de enfermagem bem como da Associação Portuguesa de Enfermagem (Nogueira, 1990. 140);

 

  • Curiosamente  este diploma é omitido (deliberadamente ou não) por Ferreira (1990), o qual, na qualidade de Secretário de Estado da Saúde e Assistência do Governo de Marcelo Caetano, foi um dos grandes mentores da reforma da saúde de 1971);

 

  • As próprias escolas de enfermagem, nascidas à sombra tutelar dos hospitais e, durante anos, dependentes das próprias direcções dos hospitais, só muito lentamente começaram a ganhar a sua autonomia técnica e administrativa, "sob o impulso da legislação de 1952" (Nogueira, 1990. 143);

 

  • Em temos legislativos, é preciso esperar pela Portaria nº 34/70, de 17 de Janeiro, que vem consagrar a sua "plena autonomia técnica e administrativa": As direcções passam a ser entregues aos enfermeiros com funções de ensino, para quem de resto tinha sido criada anteriormente uma carreira própria (D.L. nº 48166, de 27 de Dezembro de 1967).

Poucas escolas, segundo Nogueira (1990. 144), terão conseguido entretanto aplicar na prática o regulamento de 1970, que previa além disso a participação dos alunos e da comunidade na organização e funcionamento dos estabelecimentos.

A experiência de gestão democrática, no pós-25 de Abril de 1974, também não se fez sem sobressaltos e conflitos na grande maioria das escolas de enfermagem. Entretanto, em 1976, será publicado novo regulamento dos órgãos de gestão (Portaria nº 674/76, de 13 de Novembro).

Os cursos de especialização na área de enfermagem que entretanto tinham sido criados passavam a ter três áreas distintas:  (i) Gestão dos serviços de enfermagem; (ii) Ensino de enfermagem; e (iii) Prática de investigação em enfermagem.

De qualquer modo, convém recordar que só em 1979 é que passou a ser exigida, como habilitação mínima para a admissão ao curso de enfermagem, o 3º ciclo ou curso complementar dos liceus (ou seja, onze anos de escolaridade) (D.L. nº 98/79, de 6 de Setembro).

A mais recente das alterações, a nível do ensino da enfermagem, é a sua integração no ensino superior politécnico, sob a dupla tutela do Ministérios da Educação e da Saúde (D.L. nº 490/88, de 23 de Dezembro, regulamentado pela Portaria nº 65-A/90, de 26 de Janeiro).

Com integração no ensino superior, abre-se finalmente a oportunidade, às escolas de enfermagem, de conquistar a terceira vertente da autonomia que lhes faltava, a autonomia científica, o que passa (também) pela valorização do seu pessoal docente e pelo desenvolvimento da investigação científica. Com o Decreto-Lei nº 353/99 de 3 de Setembro, o Ministério da Educação vem aprovar a criação do Curso de Licenciatura em Enfermagem, do Curso de Pós-Licenciatura de Especialização em Enfermagem e Curso de Complemento de formação.

Como muito bem nota Nogueira (1990. 144), ele próprio um enfermeiro diplomado e docente, pertencente à Ordem Hospitaleira de S. João de Deus, "o pessoal docente (...) tem sido aumentado bastante, em número e competência (...). Contudo, tem-lhe faltado oportunidades de se dedicar à indispensável investigação científica".

Quanto à carreira profissional de enfermagem, ela existe desde 1971, criada juntamente com a carreira médica de saúde pública e a carreira médica hospitalar (D.L. nº 414/71, de 27 de Setembro). Sofreria depois profundas modificações até à actualidade (D.L. nº 178/85, de 23 de Maio e D.L. nº 134/87, de 17 de Março).

Presentemente, há três áreas de actuação específica do pessoal de enfermagem: (i) prestação de cuidados, (ii) gestão de serviços e (iii) assessoria (D.L. nº 437/91, de 8 de Novembro).

É difícil de prever o exercício da profissão de enfermagem em Portugal, mas há quem pense que não seja "risonho" (sic) no futuro próximo. Nogueira (1990. 145) aponta as seguintes razões para fundamentar o seu cepticismo, embora algumas possam estar eventualmente datadas ou ser meramente conjunturais:

  • Extinção dos cursos intermédios de auxiliares de enfermagem em 1975 (embora o Decreto nº 47523, de 4 de Fevereiro de 1967, já previsse a sua extinção, ao permitir o funcionamento dos respectivos cursos, a título provisório);

  • A inexistência de planos de formação e requisitos legais para os auxiliares de acção médica (antigos ajudantes de enfermaria);

  • A insuficiência de pessoal de enfermagem, com a devida qualificação, sendo ainda no final da década de 1990 os enfermeiros em número inferior aos médicos e passando a haver um crescente recurso a enfermeiros estrangeiros (espanhóis, brasileiros, etc.);

  • A aparente atracção pelas actividades de gestão, em detrimento da prestação directa de cuidados de enfermagem, exercida sobre os enfermeiros com formação pós-graduada;

  • A emigração, o abandono da profissão ou, pelo menos, o seu exercício temporário ou sazonal em certos países dentro da UE e até fora da UE (por ex., Suiça), com um mercado de trabalho mais favorável ou mais atraente, etc.

 

4. Enfermeiros e técnicos de diagnóstico e terapêutica: um estatuto de subalternidade

   

A enfermagem (tal como a fisioterapia e outras actividades ditas paramédicas) foi, durante muito tempo, um típico exemplo de uma ocupação ou semi-profissão,   que nasceu de um processo de especialização vertical, independentemente de mais tarde ter vindo a desenvolver o seu próprio campo de competência.

Há mais de um século atrás a enfermagem, tanto em Portugal como no resto da Europa, não tinha a preparação académica do médico. Mas as enfermeiras de hoje não são o resultado da professionalização das suas antecessores do Séc. XIX. Na Noruega, por exemplo, as enfermeiras diplomadas aparecem pela primeira vez, em 1860 (Hofoss, 1986). Não tinham nada em comum com o pessoal, não qualificado e sem qualquer preparação específica,  que prestava cuidados básicos ao doente, no domicílio ou no hospital.

As enfermeiras diplomadas limitaram-se a substituir esse pessoal. Ou seja, a moderna enfermagem não foi construída a partir de dentro, através de um projecto profissional de auto-reforma. Foram formadas em escolas de enfermagem, não pelas enfermeiras tradicionais com um projecto de melhoria da qualidade da enfermagem, mas pelos médicos dos hospitais que sentiam necessidade de assistentes clinicamente melhor qualificadas.

Quanto às antigas auxiliares de enfermagem, recorde-se que a sua criação, em Portugal,  remonta a 1947, tendo sido então uma solução adhoc para suprir a falta de enfermeiros diplomados. Esta situação não é especificamente portuguesa,  aconteceu na maioria dos países europeus. O exemplo da Noruega é sintomático (Hofoss, 1986):

  • Na Noruega, depois da II Guerra Mundial e na sequência de um acelerado desenvolvimento económico e social, a rede hospitalar vai crescer muito rapidamente;

  • Durante os anos 50, torna-se cada vez mais difícil satisfazer a procura de enfermeiras hospitalares;

  • O problema agrava-se nos anos 60 quando as escolas de enfermagem foram integradas no ensino superior;

  • As estudantes de enfermagem passam a estagiar menos tempo nos hospitais e a dedicar-se mais aos livros e às aulas;

  • A falta de pessoal de enfermagem nos hospitais agudiza-se, o que leva à criação de curtos programas de formação para auxiliares de enfermagem;

  • O número de auxiliares de enfermagem, com formação profissional, em breve será superior ao das registered nurses (RN).

Em Portugal, entre 1965 e 1974, o número de auxiliares de enfermagem que se formavam anualmente era cinco vezes superior (cerca de mil) ao número de enfermeiros com o curso geral (cerca de 200).

Grande parte dos auxiliares de enfermagem, antes do 25 de Abril de 1974, iam substituindo na prática os enfermeiros, nomeadamente nos hospitais e nos serviços médico-sociais da Previdência, sem as necessárias contrapartidas em termos de: (i) reconhecimento formal das suas competências; (ii) nível ou estatuto remuneratório; (iii) oportunidades de formação profissional, etc., o que acabou por originar um movimento reivindicativo, mais ou menos manifesto, já a partir de 1969.

A criação do Curso de Promoção de Auxiliares de Enfermagem, com a duração de 20 meses, no consulado de Marcelo Caetano, acabou por não ter grandes efeitos práticos, por diversas razões (limitada capacidade de resposta das escolas, dificuldade de dispensa do pessoal por parte dos serviços de saúde, etc.).

A pressão sindical acentuou-se com a Revolução do 25 de  Abril. de 1974. Numa conjuntura favorável às reivindicações igualitárias, o Curso de Auxiliares de Enfermagem acabou por ser extinto, tendo os auxiliares, com três anos de serviço no mínimo, sido promovidos ou integrados na carreira de enfermagem (como enfermeiros de 3ª classe).

Na realidade, tratou-se de uma passagem administrativa, já que o novo curso de promoção dos auxiliares de enfermagem, criado em 1975, e indispensável para as pessoas progredirem na carreira, esteve muito longe de cobrir toda a população em causa.

Apesar dos problemas que a enfermagem portuguesa continua a enfrentar, é inegável que o seu estatuto socioprofissional, nos últimos trinta anos, se aproximou do estatuto dos médicos, pelo menos quando comparado com a situação em 1901. Nessa época, o pessoal de enfermagem continuava a ser social e técnica desvalorizado em relação à medicina e outras ocupações de saúde Veja-se, a esse propósito, o quadro de pessoal de dois serviços sanitários, resultantes da reforma de Ricardo Jorge (Quadro 1).

Para além de funções laboratoriais (análises e preparação de soros e vacinas), de investigação e de ensino, o Real Instituto Bacteriológico de Lisboa (criado em 1892 por Câmara Pestana) era também dotado de enfermarias para o internamento de doentes portadores de doenças infectocontagiosas (v.g., raiva, difteria, tétano, peste e outras).

O regulamento dos serviços de hospitalização será aprovado pelo Decreto de 30 de Janeiro de 1902. O seu quadro de pessoal prevê sete enfermeiras, duas com funções de enquadramento: A enfermeira regente tinha a seu cargo especial a enfermaria de difteria, e a enfermeira chefe a do serviço anti-rábico (art. 15º do citado regulamento de 1902).

Um pormenor digno de nota é que a vacinação contra a raiva, por exemplo, é feita, não pela enfermagem, mas pelo chefe do respectivo serviço (art. 8º), que é um dos dois médicos auxiliares, de acordo com o disposto nos artigos 167º e 169º do Regulamento Geral dos Serviços de Saúde e Beneficência Pública (1901). Ou seja, a vacinação era então um acto médico por excelência, que só após a sua banalização será delegado, mais tarde, à enfermagem.

O mesmo se passou, de resto,  com o termómetro clínico que até meados do Séc.  XIX  era um elemento básico do acto médico (tal como ver os "pulsos" e ver as "águas" até ao Séc. XVII): à medida que se desenvolvem outros meios auxiliares de diagnóstico, mais sofisticados, o termómetro banaliza-se e tirar a temperatura passa a ser um acto de rotina que é delegado pelo médico à enfermeira.

 

 Quadro 1 - Quadro do pessoal de dois serviços sanitários em que está prevista a categoria de enfermeira ou enfermeiro (1901)

Real Instituto Bacteriológico de Lisboa

Lazareto e posto marítimo de desinfecção dos Serviços Sanitários do Porto de Lisboa

Categoria

Ordenado (em réis) p/ categoria

Categoria

Ordenado (em réis) p/ categoria

1 Director (médico)

1000$000 (a)

1 Inspector (médico)

1000$000 (b)

1 Médico assistente

700$000 (a)

2 Médicos adjuntos

900$000 (c)

2 Médicos auxiliares

600$000 (a)

1 Médicos auxiliar

500$000 (d)

1 Amanuense

300$000

1 Amanuense intérprete

500$000 (d)

1 Escriturário

300$000

1 Fiscal chefe

500$000 (d)

2 Preparadores

300$000

1 Fiscal subchefe

400$000 (d)

1 Ajudante de preparador

200$00

2 Fiscais

400$000

1 Maquinista

306$000

1 Capelão

400$000

1 Auxiliar de maquinista

180$000

1 Servente

180$000

10 Serventes

180$000

2 Enfermeiros

200$000 (e)

2 Palafreneiros

180$000

4 Guardas de 1ª classe

200$000 (e)

1 Porteiro

150$000

12 Guardas de 2ª classe

170$000 (e)

1 Enfermeira regente

240$000

1 Maquinista serralheiro

(1)

1 Enfermeira chefe

180$000

1 Maquinista

(2)

5 Enfermeiras

140$000

2 Fogueiros

(3)

4 Criadas

120$000

   

4 Criados

132$000

   

Gratificação de exercício: (a) 200$00 (b) 450$000 (c) 300$000 (d) 100$000 (e) 80$000

Jornaleiros (salário ao dia) : (1) 1$500 (2) 1$000 (3) $600

Fonte: Regulamento Geral dos Serviços de Saúde e Beneficência Pública, de 24 de Dezembro de 1901 (Boletim dos Serviços Sanitários do Reino, 1902. 123-124)

 

Em termos remuneratórios, as enfermeiras continuam a ter, em 1901, o estatuto de pessoal menor ou auxiliar, com um ordenado anual de 140$000 réis, ligeiramente superior aos dos criados e criadas mas inferior ao do porteiro (150$000 réis). A enfermeira-chefe, por seu turno, ganha o mesmo que os palafreneiros e os serventes (180$000). Ainda em termos de ordenado, a enfermeira regente (240$000) está longe de se equiparar aos preparadores ou analistas de laboratório e ao pessoal administrativo (300$00) e, muito menos, aos dois médicos auxiliares que eram chefes de serviço e que, como tal, recebiam 800$00 cada um (incluindo a gratificação de exercício).

Em contrapartida, no lazareto de Lisboa e no posto marítimo de desinfecção, pertencentes aos Serviços Sanitários do Porto de Lisboa, o respectivo quadro de pessoal só previa a existência de dois enfermeiros (não de enfermeiras!) cujo vencimento anual atingia os 280$000 réis (incluindo uma gratificação de exercício, no valor de 80$000 réis), o mesmo que aliás ganhava um guarda de 1ª classe.

No quadro de pessoal dos restantes serviços de saúde pública a que se refere o Regulamento de 1901 (Direcção Geral de Saúde e Beneficência Pública, Instituto Central de Higiene, Delegação de Saúde de Lisboa, Serviços de Saúde do Porto, Posto de Desinfecção Pública de Lisboa, Estação de Saúde e Posto Marítimo de Desinfecção do Porto, do Funchal e de Ponta Delgada), não estava previsto qualquer lugar de enfermeiro ou de enfermeira:

Num total de 291 lugares previstos nos diversos quadros de pessoal, anexos ao Regulamento de 1901, o número de enfermeiros (n=9) não representava senão uns escassos e insignificantes 3%, enquanto que o número de médicos ascendia a 86 (cerca de 30%)

Em suma, no princípio do Séc. XX não existia ainda a enfermagem de saúde pública, continuando-se a confiar aos enfermeiros apenas as tarefas de custódia dos doentes internados, tarefas essas que até então eram praticamente indiferenciadas.

Em contrapartida, o que é notório na reforma de 1901 é a emergência do protagonismo médico: são os médicos quem ocupa exclusivamente os cargos de pessoal dirigente ou exerce as funções de direcção técnica dos serviços, desde o director-geral de saúde até ao guarda-mor chefe das estações de saúde e postos marítimos de desinfecção.

No caso dos técnicos de diagnóstico e terapêutica, a sua evolução é muito mais recente do que a do pessoal de enfermagem. Todavia, já no Regulamento de 1901 surgem novas categorias de pessoal de saúde, distintas quer da medicina quer da enfermagem:

  • É o caso dos químicos (habilitados com um curso superior de química), os preparadores ou analistas, os desinfectadores e os engenheiros sanitários;

  • Estes últimos passaram a ser formados no Instituto Central de Higiene, tal como de resto os médicos sanitários (ou futuros médicos da carreira de saúde pública, criada em 1971).

A formação dos técnicos de diagnóstico e terapêutica esteve a cargo inicialmente das Escolas Técnicas dos Serviços de Saúde (mais  tarde, Escolas Superiores de Tecnologia da Saúde). Pertencentes ao Ministério da Saúde, foram criadas pelo D.L. nº 371/82, de 10 de Setembro, e regulamentadas pela Portaria nº 549/86, de 24 de Setembro. Hoje, a formação tende equiparar-se à de enfermagem, com a sua integração no sistema de ensino superior politécnico (D.L. nº 415/93, de 23 de Dezembro).

Entretanto, e ainda na 1ª metade do Séc. XX, foram criados novos cursos sanitários. Ferreira (1990. 335-336) refere, pelo menos, três ou quatro:

  • Visitadoras sanitárias (funcionou com maior ou menor regularidade entre 1929 e 1952);

  • Agentes sanitários (entre 1946 e 1971, ano que foi reestruturado);

  • Preparadores de laboratório (também entre 1946 e 1971)

  • Técnicos superiores de laboratório (entre 1969 e 1971, ano em que também foi reestruturado).

No âmbito dos serviços públicos de saúde, a carreira dos técnicos de diagnóstico e terapêutica obedece aos princípios consagrados no D.L. nº 384-B/85, de 30 de Setembro. Em 1993 foram regulamentadas as actividades ditas  paramédicas, através do D.L. nº 261/93, de 24 de Julho. Dezoito categorias de actividades paramédicas constam em anexo ao citado diploma legal.

Legislação pertinente para as Escolas Superiores de Tecnologia da Saúde (ESTES) e para a carreira de Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica (1985-2000) pode ser consultada no sítio da ESTES de Lisboa (vd. http://www.estesl.pt/ ). Poderá ainda ser consultado o "site" do Sindicato Democrático dos Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica, criado em 1979 e filiado na UGT (vd. http://www.sindite.pt/ ).

 

Referências Bibliográficas / Bibliography

CORREIA, F. S. (org.) (1960) - A vida, a obra, o estilo, as lições e o prestígio de Ricardo Jorge. Lisboa: Instituto Superior de Higiene Dr. Ricardo Jorge.

FERREIRA, C. (1986) - Assistência social portuguesa. Apontamentos para a sua história, seus princípios e sua organização. Revista Portuguesa de Saúde Pública, 4(1/2), pp. 39-50. (Originalmente publicado em Hospitais Portugueses. 9(61-62) 1957.)

FERREIRA, F.A. G. (1990) - História da saúde e dos serviços de saúde em Portugal. Lisboa: Fundação Calouste Gulbenkian.

GRAÇA, L. (1996) - Evolução do sistema hospitalar: Uma perspectiva sociológica. Lisboa: Disciplina de Sociologia da Saúde / Disciplina de Psicossociologia do Trabalho e das Organizações de Saúde. Grupo de Disciplinas de Ciências Sociais em Saúde.  Escola Nacional de Saúde Pública. Universidade Nova de Lisboa. (Textos, T 1238 a T 1242).

HOFOSS, D. (1986) - The origin of species. Soc. Sc. Med. 22: 2 (1986) 201-209.

LEMOS, M.  (1991) - História da medicina em Portugal: instituições e doutrinas, Vol. II.  Lisboa: D.Quixote; Ordem dos Médicos (1ª ed., 1899).

Memórias do Marquês de Fronteira e d'Alorna, Apêndice (1932) (Org. de Ernesto de Campos de Andrada). Coimbra: Imprensa da Universidade (Uma reimpressão fac-similada desta edição foi feita pela Imprensa Nacional-Casa da Moeda, 1986).

MIGUEL, M. A. M. (1981) - Casa Pia. In: Dicionário de História de Portugal (Dir. de Joel Serrão). Porto: Figueirinhas,  Vol. I,   pp. 513-515.

NOGUEIRA, M. (1990) - História da Enfermagem, 2ª ed.  Porto: Edições Salesianas.

   (a)    Versão provisória. Não publicado / Draft. Unpublished paper   

(b) Ana Isabel Henriques é enfermeira especialista tendo trabalhado no Hospital Garcia d'Orta, Almada. Actualmente está colocada no Centro de Saúde do Fundão.

 

Última actualização:  1 de Abril   de 2008  / Last update: April 1,   2005.  

© Luís Graça (1999-2008). E-mail: luis.graca@ensp.unl.pt

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