Luís Graça: Textos sobre saúde e trabalho / Papers on health and work  

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90. Graça, L. (2000) - Evolução do Sistema Hospitalar: Uma Perspectiva Sociológica (VII Parte). Europa: O  Sistema Técnico (Depois da II Guerra Mundial) [The History of Hospitals, Part VIIa. Europe: The  Technical System (after II World War ](a)

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"L'industrialisation de la médecine fait de l'hôpital le pivot de la structure sanitaire. Elle conduit à la socialisation généralisée des conditions d' exercice de la pratique médicale. En socialisant l'activité médicale, elle transforme le statut des médecins, créant une organisation technique dont ils sont de plus en plus dépendants et hiérarchisant les status médicaux en fonction de leur situation dans l'apareil productif médicale" (Chauvenet, 1978. 9).

 

"A industrialização da medicina faz do hospital o pivô do sistema de saúde. Ela tem como consequência a socialização generalizada das condições de exercício da prática médica. Ao socializar a actividade médica, ela transforma o estatuto dos médicos, criando um sistema técnico e organizacional de trabalho de que eles são cada vez mais dependentes, e hierarquizando os estatutos médicos em função da sua situação no aparelho produtivo médico" (Chauvenet, 1978. 9. Tradução de L.G.)

I Parte

(1) Introdução: a empresarialização do hospital

 (2) Impacto da 2ª revolução científica e técnica no campo da medicina

(3) Papel do Estado na modelação das políticas e sistemas de saúde

(4) Adopção do modelo de gestão empresarial

II Parte

(5) Associação dos profissionais à gestão hospitalar

(6) Proletarização e sindicalização dos profissionais de saúde

(7) Novos desafios à enfermagem

(8) Desumanização do hospital, despersonalização do doente

1.   Introdução: A empresarialização do hospital

É a fase contemporânea, a da ruptura conceptual (e organizacional) com o passado tanto do hospital cristão medieval como do hospital assistencial do Séc. XIX e da primeira metade do Séc. XX. Segundo Clement (1993), essa ruptura verifica-se essencialmente em quatro domínios:

• Em relação à missão do hospital: passa-se de um objectivo hoteleiro para um objectivo de produção de cuidados de saúde;

• Em relação à prática profissional: passa-se de uma prática  individual ("trabalho a solo") a uma prática colegial ("trabalho em equipa");

• Em relação ao processo de produção: passa-se de uma produção artesanal (ou pré-industrial) a uma produção industrial (ou em massa);

• E, finalmente, em relação à gestão: passa-se do conceito de administração (centralizada) para o de gestão (descentralizada).

Depois da II Guerra Mundial, o hospital tende a tornar-se uma empresa, com um crescente peso da componente tecnológica. No entanto, não se pode falar de uma clara ruptura em relação ao seu passado como instituição e até como organização. A modificação do seu sistema técnico de trabalho não é necessariamente acompanhada de mudanças organizacionais, nomeadamente ao nível do seu subsistema cultural e psicossocial. A organização do trabalho continua em grande parte centrada no acto médico e na lógica insular do serviço.

A sua arquitectura deixa de se inspirar na Domus Dei (a casa de Deus), para se tornar sobretudo funcional. A sua volumetria é cada vez maior. Na sua concepção e programação, colaboram cada vez mais equipas pluridisciplinares e pluriprofissionais. A importância das suas instalações e equipamentos leva à criação de uma nova função, a da engenharia hospitalar. E a complexidade da sua organização e funcionamento obriga à profissionalização da sua administração e à funcionarização do seu pessoal (com particular dos médicos, dos enfermeiros e demais prestadores directos de cuidados).

Uma medicina hospitalar cada vez mais tecnicodependente não deixará, no entanto, de ter efeitos perversos, ao nível do processo de trabalho e dos prestadores como do objecto de trabalho  que é o doente (parcelarização e especialização dos cuidados, listas de espera, despersonalização do doente, desumanização das condições de internamento, etc.).

De facto, ao acentuar a parcelarização e a especialização dos cuidados, a industrialização da produção hospitalar vem aumentar a diferenciação e a hierarquização dos prestadores e, eventualmente, agravar a despersonalização e a desumanização do doente (Grasset, 1975; Chauvenet, 1978).

Por outro lado, não é óbvio que o hospital toutes classes, o hospital aberto a todos os grupos da população, independentemente da sua condição socioeconómica, garanta a equidade no acesso aos cuidados de saúde (Chauvenet, 1978).

Em termos necessariamente sumários e especulativos, apresentarei os principais factores que terão modelado a evolução da última fase do sistema hospitalar e enunciarei algumas das muitas questões que essa evolução levanta:

(1) Impacto da 2ª revolução científica e técnica no campo da medicina;

(2) Papel do Estado na modelação das políticas e sistemas de saúde;

(3) Adopção do modelo de gestão empresarial;

(4) Associação dos profissionais à gestão hospitalar;

(5) Proletarização e sindicalização dos profissionais de saúde;

(6) Novos desafios à enfermagem;

(7) Desumanização do hospital, despersonalização do doente.

2. Impacto da 2ª revolução científica e técnica no campo da medicina

 A organização hospitalar  e a própria prática médica  vão ser profundamente alteradas com a   2ª  e sobretudo com a 3ª revolução científica e técnica.

De facto, depois da II Guerra Mundial, tornam-se mais evidentes (e são aplicados mais rapidamente do que no período anterior) os avanços científicos e técnicos nos mais diversos domínios disciplinares: bioquímica, farmacologia, física nuclear, electrónica, imagiologia, informática, genética, biologia molecular,  etc., com  implicações   tanto no diagnóstico como na terapêutica  e na reabilitação.

Citem-se alguns destes progressos das ciências e técnicas biomédicas a título meramente exemplificativo (Lyons e Petrucelli, 1991; Sournia, 1995):

Acentua-se o desenvolvimento da especialização médica em áreas como a cardiologia, a cirurgia cardíaca,  a cirurgia vascular, a gastroenterologia, a endocrinologia, a oftalmologia, a otorinolaringologia, a ortopedia, a neurologia, a ginecologia e a obstetrícia, etc.

O início deste período  será  sobretudo marcado pela  revolução terapêutica: por volta de meados do Séc. XX, o antibiótico traz o tratamento e a cura para muitas das doenças infecciosas, transmissíveis ou não.

E, na década  de 1960, a vacinação preventiva irá  dar a milhões de crianças a tão desejada protecção imunitária que, nos países desenvolvidos, permitiu reduzir drasticamente a mortalidade infantil, a par de outros factores, quer ambientais quer comportamentais, incluindo a melhoria dos próprios cuidados materno-infantis (v.g., assiustência à grávida, parto assistido), da alimentação, da higiene pessoal e do meio, da universalização da cobertura sanitária das populações, do aumento do nível de educação e informação, etc.

 Em segundo lugar, há que referir a crescente aplicação da electrónica, do laser e das novas tecnologias da informação e comunicação às técnicas de diagnóstico e terapêutica e de intervenção cirúrgica (v.g., TAC, bisturi laser, microscópio electrónico) (Horisberger, 1987; Block, 1990).

 É incontestável que o desenvolvimento da genética, da imunologia e da farmacologia permite à medicina alcançar grandes vitórias contra certas doenças crónicas e hereditárias. No entanto,  surgem novos problemas de saúde como a pandemia  do HIV/Sida, a par da crescente prevalência das chamadas doenças da civilização, de etiologia multifactorial, e do regresso das “doenças malditas” como a tuberculose. Novos virús como o do HIV/Sida e do ébola, até há pouco desconhecidos, e para os quais ainda não há cura nem vacinação vêm nos lembrar que a luta contra as doenças transmissíveis é algo como um suplício de Sísifo.

Por outro lado, começam a  surgir os efeitos perversos do uso e abuso do antibiótico nos últimas décadas, enquanto o consumo de psicofármacos sobe em flecha.   Autores como Illich (1975) denunciam a iatrogénse e põem em causa a eficácia da medicina tecnicista e hospitolacêntrica, enquanto em Alma-Alta (no Casaquistão) a OMS lança, em 1978, o seu programa (obviamente utópico) da Saúde para todos no ano 2000 , fundamentalmente baseado num novo conceito, o de cuidados de saúde primários, que implica uma outra filosofia, uma outra estratégia e um outro modelo organizativo (Vuori, 1984).

Em contrapartida, acentua-se a “espiral tecnológica” no hospital:

• Multiplicação das especialidades médicas e, por arrastamento, paramédicas: o universo concentrário de ontem, a total institution que foi o hospital de ontem, dá lugar a um mundo de batas brancas e de tecnologias de ponta, asséptico mas desumanizado;

• Novas disciplinas e especialidades participam na actividade médico-hospitalar (biólogos, químicos, físicos, informáticos, etc.), pondo em causa a tradicional unidade do acto médico e transformando a natureza da relação médico/doente (Chauvenet, 1978; Vogue e Grasset, 1975; Madelin, 1981). 

Por outro lado,  o plateau técnico médico, em relação à hotelaria, estima-se que tenha passado, em França, de 7% em 1945 para 35% em 1985 (Figura 1): nos grandes hospitais de hoje a superfície consagrada à parte hoteleira propriamente dita atingirá um terço, enquanto o restante está ligado ao plateau technique médicale, ao sistema de produção de cuidados de saúde, dos serviços clínicos aos serviços de apoio; antes da II Guerra Mundial, a parte hoteleira do hospital podia representar cerca de 80% da superfície de construção.

Figura  1 -  A crescente tecnologização do hospital do pós-guerra  (França, 1945-1985)

Fonte: Adapt. de Maillard (1986.67)

O contraste entre um hospital central de há cem anos e de um hospital moderno, do ponto de vista da tecnologia de engenharia, é quase abissal. Caetano (1995.432) descreve-o nestes termos:

 “Era um edifício grande, dispondo de alguns componentes diferenciados, de um pequeno número de instalações técnicas especiais e de uma reduzida quantidade de equipamentos, nomedamente de natureza médica”.  No que tocava ao internamento,  havia “uma enfermaria aberta (também chamada de Nightingale), uma sala de tratamentos (em alguns casos), uma copa, um compartimento para produtos farmacêuticos, despejos, instalações sanitárias e, nos hospitais mais evoluídos, um quarto para isolamento e um gabinete de médico; as instalações técnicas especiais limitavam-se a redes simples de águas e esgotos, em alguns casos a redes de vapor ou de água quente para aquecimento central, a alguns pontos de iluminação eléctrica (nos principais centros) e a pontos de gás combustíbvel na cozinha, lavandaria e laboratórios (nas cidades que dispunham da respectiva distribuição); os equipamentos de natureza médica reduziam-se aos instrumentos cirúrgicos, estetofonenoscópios e medidores de tensão arterial, sendo a desinfecção feita em ebulidores e a esterilização em autoclaves, que, na realidade, eram simples panelas onde se gerava vapor por meio de lenha (nos centros mais evoluídos, por gás)”.

 Não admira, por isso, que na época vitoriana, há um século atrás,  o custo da construção civil representasse mais de 95% do custo de um hospital central em Londres. Em contrapartida, em alguns hospitais de ponta, hoje em dia, o custo do equipamento médico  pode atingir os 35% do custo total (Caetano, 1995).

3. Papel do Estado na modelação das políticas e sistemas de saúde

Com o Estado-Providência (ou Welfare State), que tende a suceder ao Estado Liberal na maior parte dos países industrializados, a saúde torna-se definitivamente um problema social e político (Santos, 1987).

O crescente peso das despesas do hospital público reflecte o alargamento progressivo da sua clientela bem como a evolução da tecnologia médica e da pulverização das qualificações. A medicina hospitalar torna-se cada vez mais "tecnicodependente" e o hospital passa a gastar cerca de dois terços do seu orçamento com os encargos de pessoal (Figura 2).

A extensão da protecção social a toda a população vai implicar a industrialização da própria medicina, com o aumento exponencial dos efectivos  de pessoal: em França, por exemplo, no espaço de quatro décadasa, o pessoal médico hospitalar aumenta 7 vezes mais e o pessoal não médico 10 vezes mais (Quadro 1).

Figura 2 - Estrutura de custos do hospital contemporâneo, em percentagem (França, 1984)

Fonte: Adapt. de CERC (1984) - L'hospitalisation en France. Cit. por  Maillard (1986.142)

A saúde passa a ser um novo “enjeu” político, económico e social: o direito à saúde tende a ser constitucionalmente garantido como direito social e a generalidade da população está coberta por esquemas, públicos ou privados, de seguro/doença. O recurso à hospitalização pública sobe em flecha. Em França, o número de admissões hospitalares, a partir de 1960, passa de 2,8 milhões para 6,5 milhões, em vinte anos e o de consultas quadriplica (Quadro1).

Quadro 1 - Indicadores de expansão do hospital contemporâneo em França

Fonte: Adapt. de  Maillard (1986.65)

O próprio conceito de saúde é alargado e enriquecido, obrigando à própria reformulação das funções do hospital moderno que passam a incluir, também, a prevenção da doença e a promoção da saúde, além do ensino, investigação e formação.

No entanto, a investigação social põe em evidência o fraco contributo das ciências e técnicas médicas para o desenvolvimento sanitário das sociedades modernas, enquanto por outro lado persistem profundas desigualdades face à doença e à morte, por grupos ou categorias sociais, regiões e países.

 Os anos 80 irão  assistir, entretanto, à ofensiva neoliberal contra um dos pilares do Estado moderno, os sistemas de saúde e de protecção social, num contexto de crise estrutural das economias, das ideologias e dos sistemas políticos. Ainda recentemente, no livro verde sobre a política social da União Europeia, punha-se sobretudo o acento tónico nas preocupações (predominantemente economicistas), partilhadas por todos os Estados-membros cujos custos de saúde (públicos e privados, medidos em proporção do PIB) não param de crescer desde 1970.

A este propósito, retomo aqui as ideias desenvolvidas por mim próprio e por Faria sobre aquele documento (Graça e Faria, 1994).

 Em primeiro lugar, o único artigo do volumoso Tratado da União Europeia que respeita à saúde pública (artº 127º) "aponta para uma certa desmedicalização da saúde, ao dar mais ênfase à prevenção da doença do que ao seu tratamento e cura". Ou seja,  não se reduz a saúde ao sistema prestador de cuidados (nem muito menos à medicina), embora também se sublinhe que a uniformização das políticas e sistemas de saúde não é, em si, uma finalidade a atingir pela UE.

Em segundo lugar, a saúde é, historicamente,  um dos pilares em que assentou a construção do Estado-Providência, nomeadamente na Europa: "Com Bismarck e Beveridge, o direito à saúde foi entendido como um direito   ao acesso a cuidados médico-hospitalares em caso de doença e à reparação (ou compensação monetária), devida a incapacidade por usura física imputável ao trabalho (acidente de trabalho e doenças profissionais como tal reconhecidas pelo sistema médico-legal)".

Se é certo que a universalização dos cuidados de saúde veio acabar com a distinção entre uma medicina pública para os pobres e uma medicina privada para os ricos, também não deixa de ser verdade que o hospital "toutes classes" está, por sua vez, na origem do desenvolvimento da espiral biotecnológica e do aumento exponencial dos custos, com a crescente indução da procura pela oferta.

 Em terceiro lugar, o Estado-Providência também coincide, historicamente, com o reconhecimento, pelas elites dominantes, da medicina enquanto profissão autónoma, dotada de poder jurisdicional (ou de auto-regulamentação). O sistema de saúde que os actuais e futuros Estado-membros  da União Europeia  herdaram resultaria, em grande parte, da confluência do Estado-Providência com o poder médico (sobretudo no caso dos países do Norte e Centro da Europa)

Em quarto lugar - sublinham os autores citados -,  a orientação medicocêntrica e hospitalocêntrica da saúde é objecto de contestação nos anos 60/70, desembocando numa nova filosofia, estratégia e modelo organizativo da prestação de cuidados de que a OMS será o principal protagonista, "ao recuperar a velha fileira da saúde pública (ou ‘higiene social') que emerge da primeira revolução industrial e ao casá-la com as crescentes preocupações relativamente aos efeitos perversos do crescimento económico do pós-guerra, aos limites da sociedade de consumo, à alteração dos padrões de morbimortalidade, à qualidade de vida,  à redescoberta do corpo e da sexualidade, aos movimentos sociais e às desigualdades Norte/Sul que se agravam com a descolonização".

 Em quinto lugar, a ofensiva neoliberal e o colapso do império soviético não deixaram de ter repercussões, na década de 1980,  na crise do modelo (algo fundamentalista) proposto pela OMS, o qual dava primazia aos cuidados de saúde primários, à articulação entre diferentes níveis de cuidados, à prevenção da doença, à promoção da saúde, à cooperação intersectorial em saúde,  à auto-responsabilização dos indivíduos, famílias e grupos, à equidade, etc. É um modelo que, em todo o caso,  vinha pôr “em questão a tradicional abordagem biomédica da saúde/doença, contrapondo-lhe (ou talvez antes acrescentando-lhe) a componente psicossocial".

 Em sexto lugar, a pandemia do HIV/Sida, as proezas da engenharia genética e  as questões polémicas em torno da bioética vão permitir à medicina (ou à sua facção mais tecnocrática) "recuperar algum do seu poder simbólico e sobretudo societal, entretanto perdido".

Todavia,  os desafios que se põem hoje à saúde, dentro e fora da União Europeia, "não podem deixar de ter em conta o debate (necessariamente teórico-ideológico) sobre os modelos de saúde/doença e de organização e administração dos serviços de saúde (que não se esgotam nas questões do financiamento)" (Graça e Faria, 1994).

Esse debate está, em grande parte, por fazer, por uma multiplicidade de razões:  "por inépcia da classe política, por estratégia defensiva da corporação médica e do 'lobby' da indústria biomédica, por fraqueza estrutural das organizações de utentes de saúde e, muito provavelmente também, por ausência de movimentos sociais e de participação de outros importantes stakeholders, como os cientistas sociais".

 Do ponto de vista dos autores, o pano de fundo desse debate passaria também "pela desconstrução do modelo biomédico e hospitalocênctrico que se desenvolveu tentacularmente com o Estado-Providência, e que tenderá muito provalvelmente a reforçar-se com o avanço espectacular das biotecnologias e da genética  molecular".

 Em sétimo e último lugar, defende-se o ponto de vista de que a garantia de equidade face à saúde, à doença e à morte não pode deixar de ser “uma das prioridades da política de saúde da União Europeia, sob pena de continuarem a persistir (e a agravarem-se) as desigualdades em saúde (em relação aos factores determinantes da saúde e não apenas ao acesso dos cuidados de saúde), ao nível dos diferentes grupos sociais, regiões e Estados-membros".

É previsível que essas desigualdades se agravem  "com a pobreza e a exclusão social, com o enfraquecimento da família, da comunidade, e das redes tradicionais de suporte social, com a precarização das condições de vida e de trabalho, com o desemprego, o emprego temporário e o subemprego, com o aumento do ‘distress' fora e dentro do local de trabalho, com o envelhecimento das populações, com as assimetrias económicas a nível das regiões, com a concentração urbana, com a estratificação socioespacial, etc" (Graça, e Faria, 1994).

4. A adopção do modelo de gestão empresarial

O hospital toutes classes passa a ser gerido como uma empresa: daí a introdução de técnicas de gestão empresarial como o planeamento, a avaliação de resultados, a criação de carreiras profissionais (médicas e paramédicas), a profissionalização da função de administrador hospitalar, a criação da figura do Chief Executive Officer (CEO) nos grandes hospitais nos EUA e, enfim, uma nova lógica e um novo discurso, marcados pela racionalização (Steudler, 1974; Chauvenet, 1978; Campos, 1984).

O exercício da medicina hospitalar, depois da II Guerra Mundial, é caracterizado não só por sucessivas tentativas de racionalização financeira, económica e organizacional como também por uma "certa industrialização da produção hospitalar".

Além disso, com o hospital toutes classes não irá desaparecer automaticamente a lógica da segregação social em que, durante séculos, assentou o desenvolvimento da instituição hospitalar no Ocidente europeu e cristão. Esta tese de Chauvenet (1973) será mais tarde retomada e desenvolvida no seu livro Médecines au choix, médecine de classes (1978).

De acordo com uma leitura crítica desta teoria, feita por mim  noutro lugar (Graça, 1995), a especialização médica não pode ser vista apenas como uma forma de divisão técnica do trabalho no hospital. Pelo contrário, ela introduz uma noção de hierarquia social e, com ela, um sistema de selecção. Ou seja, passa a haver uma hierquização dos médicos, dos serviços e das fileiras de cuidados, e consequentemente  um acesso desigual dos doentes.

Por outro lado, fala-se em industrialização da produção hospitalar no sentido em que o acto médico (ou seja, o conjunto até então indivisível do diagnóstico, da decisão terapêutica e do tratamento) passa a ser decomposto numa série de intervenções complementares efectuadas por pessoal médico e paramédico especializado no seio de unidades, também elas, tecnicamente diferenciadas (Chauvenet, 1973. 61).

Na realidade, o que nos permite falar da industrialização da medicina hospitalar é a abordagem científica da doença: é a introdução da medida e, com ela, da tecnologia, que "dá definitivamente ao objecto médico (...) o estatuto científico" que até então não tinha (Chauvenet, 1978. 20).

Com a exclusão da verificação pelo próprio sujeito, a medicina deixa de ser uma arte. O acto médico passa a ter uma crescente inteligilidade e legibilidade: o olhar clínico singular em que assenta a arte do diagnóstico na fase pré-industrial, é suplantado ou largamente apoiado por uma panóplia de aparelhos e técnicas que fotografam, analisam, medem e fixam os sintomas e os desvios clínicos, circunscrevendo e legitimando o saber médico (Graça, 1995).

O acto médico pode então, finalmente, ser analisado, decomposto e reorganizado num espaço técnico socialmente controlado, segundo uma lógica taylorista. O acto médico torna-se técnica e economicamente mensurável, podendo a partir daí passar a ser enquadrado e gerido pela organização. A relação dual médico-doente, ou o solilóquio médico, é substituído por um trabalho colectivo de produção de cuidados, cada vez mais dividido técnica e socialmente, ou seja, a nível horizontal e vertical.

Com as necessárias adaptações e limitações, é a tentativa de aplicação ao hospital os princípios e os métodos da organização científica do trabalho. Essa racionalização organizacional irá fazer-se por várias etapas (Chauvenet, 1978):

• A funcionarização do pessoal médico hospitalar, a sua dedicação a tempo inteiro (embora em França, o estatuto dos médicos plein temps, instituído em 1961, não conferisse ainda as garantias do funcionalismo público, nomeadamente no que dizia respeito à protecção social);

• Separação das funções de hotelaria, transporte e limpeza (o que só por si constituem um importante factor de condicionamento da actividade médica);

• A subordinação técnica dos serviços clínicos, com a criação dos laboratórios centrais (biologia, anatomia patológica, exploração funcional, imagiologia) e, mais tarde, dos serviços centrais de urgência e reanimação);

• A departamentalização dos serviços (por ex., reunindo as especialidades ligadas à saúde da criança e da mãe) vai no mesmo sentido, contrariando a tendência para a balcanização do hospital e opondo-se à lógica tradicional do serviço como centro de decisão autónoma;

• A crescente automatização dos laboratórios;

• A integração dos blocos operatórios e das enfermarias no sistema técnico e organizacional do trabalho hospitalar.

Posteriormente, a informatização dos dossiês clínicos, a introdução dos grupos de diagnóstico homogéneos, a criação de centros de custo e responsabilidade, etc., são outras tantas formas de racionalização da organização do trabalho hospitalar.

De resto, há muito que a contabilidade nacional francesa classifica o hospital na categoria de empresas, ou seja, produtores cuja actividade económica pode ser medida pelo seu valor bruto acrescentado (VAB), enquanto que a administração pública, as colectividades locais e a própria segurança social pertencem à categoria de administrações (Steudler, 1974).

Apesar desta lógica empresarial, os hospitais (e demais serviços de saúde) continuam a ter dificuldade em definir um critério de sucesso, o mesmo é dizer,  em avaliar o seu desempenho. As organizações de saúde são mais complexas e específicas do que as empresas, por razões quer internas quer externas (Costa, 1994).

A nível interno, as organizações de saúde distinguem-se das empresas - e nomeadamente das de produção industrial - devido a (Costa, 1994):

• Conflitualidade latente entre as finalidades dos proprietários, dos gestores e dos profissionais de saúde;

• Acumulação de papéis de alguns profissionais de saúde que são, ao mesmo tempo, prestadores e consumidores (a chamada relação de agência);

• Existência de duas linhas de autoridade (hierárquica e profissional);

• A garantia de qualidade dos cuidados não se baseia no produto mas nos recursos e no processo de produção.

A nível externo, a especificidade das organizações de saúde decorre das próprias características do mercado de saúde (Costa, 1994):

• Existência de uma pluralidade de agentes (incluindo o Estado, que pode ser simultaneamente regulador, proprietário e pagador);

• Escassa relevância do factor preço como regulador da produção e do consumo, ou seja, produto é expresso em termos de valor de uso (satisfação) e não de troca (preço);

• Procura derivada ("Procura-se saúde, oferecem-se cuidados de saúde");

• Procura expressa não em termos de preferências, vontade ou desejo, mas de necessidades;

• Escassa a soberania do consumidor.

 Simultaneamente, o hospital torna-se um sistema consultivo em que, contrariamente ao modelo burocrático weberiano, os centros de decisão são múltiplos e a níveis muito diferentes (Steudler, 1974).

A associação do poder médico à gestão hospitalar (por ex., representação do director clínico no conselho de administração) leva à criação de instâncias de informação, consulta, negociação e decisão, podendo-se falar de uma verdadeira tecnoestrutura que doravante passa a orientar e a controlar o desenvolvimento do hospital (Perrow, 1963). Ou seja, o hospital dos nossos dias acaba por tornar-se numa verdadeira burocracia profissional.

(Continua)

Referências bibliográficas / Bibliography

 (a) Extractos de: GRAÇA, L. (1996) - Evolução do sistema hospitalar: Uma perspectiva sociológica. Lisboa: Disciplina de Sociologia da Saúde / Disciplina de Psicossociologia do Trabalho e das Organizações de Saúde. Grupo de Disciplinas de Ciências Sociais em Saúde.  Escola Nacional de Saúde Pública. Universidade Nova de Lisboa   (Textos, T 1238 a T 1242).

Última actualização: 16 de Março de 2005 / Last updated: March 16,  2005

© Luís Graça (1999-2005). E-mail: luis.graca@ensp.unl.pt

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