Luís Graça, Textos91: História dos Hospitais (8) / History of Hospitals (8)

1. Introdução: A Criação do Serviço Nacional de Saúde
	A terceira (e última) fase de evolução do sistema hospitalar - a que Steudler (1974) chama o sistema técnico - prende-se com as últimas três décadas do Séc. XX em Portugal e com as vicissitudes da nossa vida política e social. É, pois, difícil conseguir o necessário distanciamento e a perspectiva integradora do sociólogo e do historiador. De qualquer modo, a reforma sanitária de 1971 (Campos, 1983; Ferreira, 1990; Cipriano, 1995) é um marco de referência importante para situarmos as tendências mais recentes do nosso sistema de saúde, em geral, e do subsistema hospitalar, em particular. Pela primeira vez se consagrava então, em letra de lei, o direito à saúde, distinto do simples conceito de assistência pública (e, como tal, compreendendo o direito de acesso aos serviços de saúde), e se falava em sistema nacional de saúde e em responsabilidade do Estado na definição e condução da política de saúde, ao mesmo tempo que se criavam carreiras profissionais para o pessoal de saúde. O D.L. nº 413/71, de 27 de Setembro, foi, pelo menos em termos doutrinários, extremamente inovador, não só por que já defendia os princípios e a estratégia dos cuidados de saúde primários (a Conferência de Alma-Ata realizar-se-á só dez anos mais tarde, em 1978), mas sobretudo porque reconhecia o direito à saúde de todos portugueses, cabendo ao Estado a responsabilidade de assegurar esse direito, embora dentro dos limites impostos pelos recursos técnicos, humanos e financeiros disponíveis. Por outro lado, afirmava-se claramente um conceito unitário de política de saúde, integrada no conceito mais amplo de política social. A responsabilidade da política de saúde passava a ser do Ministério da Saúde, sendo o planeamento centralizado e a execução descentralizada. Além disso, apontava-se para a integração, a nível local e regional, de todas as actividades de saúde e de assistência, numa perspectiva de optimização dos recursos, e nomeadamente para a necessária articulação entre os dois nível de cuidados de saúde (primários e secundários). Claro que esta reforma estava longe de ser congruente com a orientação político-ideológica do Governo de então, pelo que as suas potencialidades só mais tarde, já depois do 25 de Abril, é que serão desenvolvidas, levando nomeadamente à criação do Serviço Nacional de Saúde, em 1979. A saúde (e as organizações de saúde) tornava-se, definitivamente, no nosso país, um importante enjeu político, económico e social. A partir de então, na saúde, passavam a estar em jogo múltiplos (e por vezes contraditórios) interesses, estratégias, necessidades e expectativas de diferentes actores (indivíduos, grupos, organizações, sociedade e Estado). Por outro lado, não havia (nem há ainda) tradição nem peso do movimento de consumidores no campo da saúde, contrariamente a outros países comos os EUA: Por exemplo, sabemos que foi lançado, em tempos, um movimento de de utentes de saúde, por iniciativa do antigo ministro da saúde António. Arnault, ams que ainda hoje revela pouco protagonismo como lóbi (ver MUS - Movimento de Utentes da Saúde) Em contrapartida, há diversas associações representando um segmento específico da população que utiliza os serviços de saúde: os doentes crónicos (v.g., insuficientes renais, hemofílicos, deficientes). A importância da opinião do utente é, apesar de tudo, reconhecida no nosso país. Por exemplo, nos serviços públicos de saúde já há anos que está prevista a existência legal de um gabinete do utente, embora na prática ele não funcione ou funcione mal, estando reduzido a uma espécie de caixa de sugestões e reclamações. Por sua vez, o organograma dos centros de saúde prevê a existência duma comissão consultiva de saúde onde, pelo menos teoricamente, os representantes dos utentes (e sobretudo da comunidade) podem participar no planeamento e na avaliação da política de saúde local e dar opinião sobre a organização e o funcionamento dos serviços. A nível dos hospitais públicos, funciona - também teoricamente - um conselho geral (artº 25º do D.L. nº 19/88) (), de que fazem parte, além da tutela, de um representante de cada um dos diferentes grupos profissionais, elementos exteriores ao hospital (um representante de da cada uma das seguintes entidades da área de influência do hospital: administração regional de saúde, centro regional de segurança social, misericórdias, assembleias municipais dos quatro principais concelhos e, ainda, a associação ou liga de utentes ou amigos do hospital, quando existir). Trata-se de um importante órgão de participação e consulta, mas que só funciona no papel, na maior parte dos nossos hospitais. Nalguns casos há ainda a liga dos amigos do hospital. A própria lei de bases da saúde (Lei nº 48/90, de 24 de Agosto), que iniciou um movimento de reforma "de cima para baixo" do sistema de saúde, considera a satisfação do utente (a par da satisfação dos profissionais, da qualidade dos cuidados e da eficiência técnica e económica) como um elemento importante da avaliação permanente do funcionamento dos estabelecimentos ou serviços dependentes do Ministério da Saúde (Base XXX). Todavia, não se sabe até agora como é que, na prática gestionária de cada estabelecimento ou serviço, vai ser aplicado o disposto na referida Base XXX do citado diploma. Por outro lado, o sector da saúde tem sido permanentemente confrontado com o problema do seu subfinanciamento crónico (Costa, 1994). Além disso, terá que mobilizar novos recursos financeiros, para fazer face, nomeadamente a novos problemas e tendências (Costa, 1994): Crescente peso dos idosos na sociedade portuguesa (Figura 1); Aceleração do desenvolvimento tecnológico no domínio biomédico; Crescentes expectativas, necessidades e exigências dos consumidores em matéria de saúde. Figura 1 - Evolução da % de população com mais de 65 anos (1911-1991)* Fonte: INE, cit. por Barreto e Preto (1996. 74) Ora, se compararmos o nosso país com os seus parceiros, quer da OCDE quer da União Europeia, parece ser evidente a insuficiência do nosso esforço financeiro no sector da saúde, medido através de dois indicadores clássicos (Costa e Mantas, 1994): Percentagem dos gastos totais de saúde em relação ao PIB; Gastos totais em saúde per capita (em valores com paridade do poder de compra). De facto, basta comparar dados recentes da OCDE (1993) para se concluir que: A proporção de gastos em relação ao PIB (6.77%, em 1991) reservava a Portugal as últimas posições para o conjunto dos países da OCDE e o oitavo lugar no conjunto dos actuais doze países da UE; Atrás de Portugal, com um nível de gastos totais inferiores, estavam apenas a Dinamarca, a Grécia, a Espanha e o Reino Unido (Estes valores, para a média dos países da OCDE e da UE foram em 1991, 9.8% e 7.94%, respectivamente); Em termos de gastos totais em saúde "per capita", Portugal só levava a dianteira à Grécia e à Turquia. Mas a questão pertinente que os economistas da saúde levantavam na década de 1990, era a de saber se a estrutura da origem dos fundos financeiros era racional e eficiente. A situação portuguesa, a este respeito, podia ser resumida nestes termos (Costa e Mantas, 1994): Os gastos públicos representavam 61.7% da despesa total em saúde, o que equivalia à percentagem mais baixa dos países da UE; Pelo contrário, os 38,3% de gastos privados em relação aos gastos totais representavam o maior esforço financeiro por parte dos consumidores portugueses para pagar os cuidados de saúde; Os gastos públicos em saúde per capita eram inferiores aos esperados, em função da riqueza do país (valores de 1990); Os gastos privados em saúde per capita eram superiores ao esperado (valores de 1990); Os gastos públicos per capita em função da despesa pública per capita eram inferiores aos esperados (valores de 1989); A despesa pública per capita em função da riqueza era superior à esperada (valores de 1989). Face a estes resultados, parecia poder concluir-se que a estrutura de fundos existente em Portugal não era racional, "quando comparada com os seus parceiros da UE, exigindo um grande esforço financeiro por parte das despesas privadas e com uma diminuta contribuição da componente pública" (Costa e Mantas, 1994). De qualquer modo, dada a existência de um modelo de financiamento público dos serviços de saúde em Portugal (caso do Serviço Nacional de Saúde) bem as características particulares do próprio mercado da saúde, a questão do preço dos cuidados de saúde só tem interessado aparentemente os economistas (e, eventualmente, os decisores políticos), não sendo até à data uma dimensão relevante para a avaliação da satisfação do utente. Devido, por outro lado, à relação de agência e à existência de um terceiro pagador (Estado, segurança social, seguradoras privadas, etc., conforme os casos), o utente de saúde, em geral, não faz ideia do custo real dos cuidados de saúde que lhe são prestados. Algumas datas-chave ajudar-nos-ão, porventura, a compreender melhor a última fase de evolução dos nossos serviços de saúde, em geral, e do nosso hospital público, em particular. A partir dos anos 80, os mass-media passaram a dedicar mais atenção ao sector da saúde; para além do novo fenómeno da Sida, alegados casos de erro clínico ou negligência médica, o caso Leonor Beleza/Costa Freire, os conflitos da tutela com os profissionais, a reforma do sistema de saúde, a contaminação dos hemofílitcos por um lote de sangue importado e infectado com o vírus do HIV, o triste e escandaloso caso do "alumínio de Évora" (que levou à morte de mais de 20 idosos hemodialisados) etc., eram (ou são) temas frequentemente abordados pela nossa imprensa, a par das notícias e reportagens sobre as tradicionais acusações de ineficácia e de ineficiência do Serviço Nacional de Saúde (v.g., peso das urgências hospitalares, listas de espera nas consultas externas, conflitos entre a administração e os médicos, graves problemas financeiros a nível regional e local); Em 1988, a Ordem dos Médicos apoiava pela primeira vez uma greve dos médicos, convocada pelas suas estruturas sindicais (FNAM, SIM); Em 1990, a Assembleia da República aprovava a lei de bases da saúde, (Lei nº 48/90, de 24 de Agosto), dando início à reforma do serviço nacional de saúde (SNS); Em 1991, os efectivos do SNS ultrapassava os 100 mil, enquanto os gastos com os hospitais representavam mais de metade do orçamento do SNS, que em 1995 ultrapassou a fasquia dos 600 milhões de contos. Por outro lado, as misericórdias, enquanto instituições privadas de solidariedade social, procuram novos rumos de acção, sem romperem totalmente com a sua cultura histórica. Um dos exemplos é a Misericórdia do Porto, considerada a maior do mundo: No início da dácada de 1990, tinha 80 milhões de activos imobiliários; Empregava mais de 800 pessoas; Movimentava anualmente mais de 5 milhões de contos; Tinha à sua frente uma equipa de gestores profissionalizados; A sua gestão era orientada por custos e resultados, tendo fechado o exercício de 1993 com 300 mil contos de lucros. O lema do seu provedor de então era, só por si, revelador dos novos sinais dos tempos: "Se não tomarmos conta dos pobres, os pobres tomarão conta de nós". E o seu livro de cabeceira, o Managing the non-profit organization, de Peter Drucker. O Hospital da Prelada era então o único privado integrado na rede nacional de hospitais, sendo apresentado como um exemplo de sucesso. Refira-se a composição socioprofissional dos irmãos desta instituição: em cerca de 1200, 3/4 eram recrutados entre os empresários e gestores (9%) e os quadros superiores (28%), intermédios (18%) e inferiores (10%) (Fiel, 1994). Compare-se, por fim, a evolução da utilização dos serviços de saúde, desde 1960 até aos nossos dias: consultas (Figura 2), urgências (Figura 3) e internamentos (Figura 4). Qualquer destes indicadores teve um crescimento exponencial, a que não será estranha a universalidade da cobertura da população e a crescente oferta de cuidados de saúde. A rede pública ultrapassa já os 200 estabelecimentos hospitalares e os 380 centros de saúde. Figura 2 - Evolução do nº de consultas em estabelecimentos de saúde, por mil habitantes (1960-1994) Fonte: DEPS, cit. por Barreto e Prieto (1996. 77) Figura 3 - Evolução do nº de urgências em estabelecimentos de saúde, por mil habitantes (1960-1994) Fonte: DEPS, cit. por Barreto e Prieto (1996. 77) Figura 4 - Evolução do nº de internamentos em estabelecimentos de saúde, por mil habitantes (1960-1994) Fonte: DEPS, cit. por Barreto e Prieto (1996. 77) Sobre a evolução do sistema de saúde português, ver ainda na Net os seguintes recursos: Observatório Português dos Sistemas de Saúde (OPSS) > Evolução do sistema de saúde (2005.02.15); Relatórios do OPSS (2001-1004).
Referências bibliográficas / Bibliography (*) Entretanto revogado pela nova lei da gestão hospitalar, a Lei nº 27/2002, de 8 de Novembro de 2002 (Procede também a alterações das Bases XXXI, XXXIII, XXXVI e XL da Lei nº 48/90, de 24 de Agosto, a lei de bases da saúde).
(a) Extractos de: GRAÇA, L. (1996) - Evolução do sistema hospitalar: uma perspectiva sociológica. Lisboa: Disciplina de Sociologia da Saúde / Disciplina de Psicossociologia do Trabalho e das Organizações de Saúde. Grupo de Disciplinas de Ciências Sociais em Saúde. Escola Nacional de Saúde Pública. Universidade Nova de Lisboa (Textos, T 1238 a T 1242).

91. Graça, L. (2000) - Evolução do Sistema Hospitalar: Uma Perspectiva Sociológica (VIII Parte). Portugal: O Sistema Técnico (Desde 1971) [The History of Hospitals, Part VIII. Portugal: The Technical System (Since 1971 ](a)

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