Luís Graça: Textos sobre saúde e trabalho / Papers on health and work  

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104. Graça, L. (2000) - O Progresso das Ciências e Técnicas Biomédicas na II Metade do Séc. XIX  [ The XIX Century Scientific Revolution in Medicine  ](a)

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2. Triunfo da clínica (ou da arte do diagnóstico, por excelência)

3. A medicina pré-industrial: o acto médico indivisível

4. Desenvolvimento da medicina laboratorial e experimental

5. Os primórdios da 'civilização do gene'

6. Afirmação do poder médico ou a medicalização do hospital

Logo desde a primeira metade do Séc. XIX, nos países europeus mais evoluídos (Inglaterra, Alemanha, França, etc.) e nos EUA, começam a ser adoptadas com relativa rapidez e precisão algumas importantes descobertas no campo das ciências e técnicas biomédicas, com implicações no exercício e ensino da medicina bem como na organização e funcionamento do hospital.

Este período de 100 anos, entre a 1ª e a 2ª revolução científica e técnica no campo biomédico, poderá ser caracterizado pelos seguintes traços:

• Triunfo da clínica (ou da arte do diagnóstico por excelência)

• A medicina pré-industrial: O acto médico indivisível

• Desenvolvimento da medicina laboratorial e experimental

• Os primórdios da 'civilização do gene'

• A afirmação do poder médico ou a medicalização do hospital

Já no período anterior se começava a desenhar uma crescente tendência para, a partir do início Séc. XVIII, os médicos passarem a utilizar o hospital para efeitos de estudo das doenças (os casos clínicos) e para sua própria formação, embora no essencial se mantenha a dicotomia medicina privada para os ricos e medicina hospitalar para os pobres.

Historicamente, a prática da medicina (e o seu ensino à cabeceira) do doente começou na cidade universitária de Leiden, em 1626, desenvolvendo-se nomeadamente a partir do início do Séc. XVIII, com Hermann Boerhaave (1668-1738).

Boerhaave e os seus discípulos terão sido os primeiros a utilizar sistematicamente o termómetro de Farenheit na prática clínica. Farenheit era, aliás, amigo pessoal de Boerhaave. A cidade holandesa de Leiden era então o mais importante centro médico da Europa.

Nos anos em que Boerhaave foi professor universitário, entre 1701 e 1738, teve cerca de 2 mil alunos, um terço dos quais oriundos de países de língua inglesa. O seu prestígio era tão grande que lhe foi atribuído o título honorífico de Communis Europae Praeceptor (o professor de toda a Europa) (Luyendijk-Elshout et al., 1994).

Entre os seus muitos discípulos que depois se viriam a notabilizar, encontra-se o nosso António Ribeiro Sanches, que é justamente considerado não só o maior médico português até ao fim do Antigo Regime como o ideólogo da reforma pombalina do ensino médico (1772).

A sua influência não se limitou ao campo da medicina clínica, desempenhou igualmente um importante papel na história cultural do Ocidente:

"His iatro-mechanical views had a liberating influence on physicians and natural scientists, who still had to struggle against an allegorical way of conceptualising ‘mysterious’ forces supposedly to be found in nature" (Luyendijk-Elshout et al., 1994.11).

Estamos, contudo, ainda na era pré-industrial da medicina, ou seja, a do olhar clínico singular, a da arte do diagnóstico por excelência. Lentamente, a medicina passa a ser já não apenas uma arte mas também uma ciência, baseada cada vez mais na observação, sistemática e controlada, do doente.

Para o médico, tratava-se então de observar e examinar rigorosa e demoradamente o doente, de interrogá-lo, apalpá-lo e auscultá-lo, para chegar finalmente a um diagnóstico depois de ponderadas e analisadas todas as hipóteses. A anatomia vem apoiar esta investigação: a autópsia confirma ou infirma os sintomas revelados e o diagnóstico estabelecido.

Não obstante os progressos da fisiologia, da química e da biologia, a formação dos clínicos assentava fundamentalmente na anatomia e na patologia: "A arte do diagnóstico consiste, de certa maneira, em antecipar o que a anatomia patológica descobre depois da morte" (Steudler, 1974. 42).

É com G.B. Morgagni (1682-1771), e com a sua obra De sedibus et causis morborum per anatomiam indagatis que se cria a moderna anatomia patológica, desenvolvida depois por X. Bichat (1771-1802), e que tem no Séc. XVII, como pioneiros, os nomes de T. Bonnet (1620-1689) e R. Malpighi (1624-1694).

Nessa obra que o celebrizou, publicada em 1761 (e cujo título poderíamos traduzir, em português, por Sobre a situação e as causas das doenças demonstradas pelo método anatómico), Morgagni dá conta de mais de seiscentas autópsias praticadas por ele ou pelo seu mestre. "A maioria dos corpos pertence a doentes que ele tratou; uma destas autópsias ficará célebre: a de um nobre veneziano morto de alcoolismo (...). É o primeiro a conseguir estabelecer uma ligação retrospectiva entre as lesões cadavéricas e os sintomas clínicos" (Sournia, 1995. 208).

Berço da clínica, o serviço hospitalar vai gozar, durante mais de um século, de uma grande autonomia. A sua lógica vai comandar a organização do trabalho médico, o que ainda hoje é patente em muitos dos nossos hospitais. Essa autonomina tinha por base o poder discricionário dos grandes clínicos da época: escolhidos entre os mais reputados e prestigiados, eram os verdadeiros donos da organização científica, técnica e material dos serviços (Pierret, 1976). É dessa época que vêm a expressão os barões da medicina e o patrão do serviço.

A relação dos chefes de serviço com os restantes médicos (internos e externos) é então (e continuará a sê-lo durante muito tempo) a de mestre-artesão-aprendiz, em que assentava a hierarquia interna das corporações de ofícios medievais.

Na ausência dos sofisticados meios complementares de diagnóstico e terapêutica de que o médico dispõe hoje, a competência clínica assentava fundamentalmente na acuidade dos sentidos e na perspicácia, ou seja, na capacidade de recolha e tratamento instantâneos da informação (sob a forma de sinais e sintomas). O treino clínico obtinha-se pela observação repetida de casos e por uma dura prática de muitos anos.

Tal como hoje ainda nos serviços de medicina e de cirurgia gerais, a estratificação da equipa médica não assentava sobre uma estrita definição técnica dos papéis, procedia simplesmente da relação mestre-aprendiz, relação que se repercutia de alto a baixo na hierarquia profissional. O que irá mudar na fase seguinte, segundo Pierret (1976), não será tanto a legitimidade do saber médico enquanto fonte de poder, como sobretudo a própria natureza do saber e da experiência.

A este período da evolução da medicina hospitalar poderemos, pois, apropriadamente chamar de pré-industrial. Historicamente corresponde ao triunfo da medicina, já no limiar do Séc. XIX, enquanto profissão, distinta do ofício, ocupação ou métier porque dotada de autonomia técnica, ou seja, da capacidade de auto-avaliação e de auto-controlo, por parte do médico (e dos seus pares), do aspecto técnico do seu trabalho (Freidson, 1984; Dodier, 1985).

Dentro e fora do hospital, o médico controla o processo de trabalho que tem por objecto o doente. O acto médico (diagnóstico, decisão terapêutica e tratamento) mantém, pois, intacta a sua unidade.

Nesta fase de transição, a medicina hospitalar vai, entretanto, conservar uma "estrutura liberal" no seio de uma "administração que se burocratiza", à semelhança das demais organizações e instituições (Steudler, 1974).

Só na fase seguinte é que se assiste à crescente "funcionarização" do pessoal médico, com a dedicação a tempo integral ao hospital (Chauvenet, 1978), e à emergência do management (Perrow, 1963).

Mas a própria medicina clínica irá sofrer uma grande transformação, já no Séc. XX, com a aplicação do conhecimento baseado na bacteriologia e nos estudos laboratoriais. Uma das consequências dessa transformação será o progressivo aumento do pessoal médico e paramédico no hospital a par do crescimento em flecha dos actos médicos e dos inerentes custos, a partir da II Guerra Mundial.

O Séc. XIX, como já o dissemos anteriormente, é o ponto de partida da crescente interacção entre as ciências biológicas e não biológicas (física e química, nomeadamente), protoganizada por três grandes nomes: Pasteur, Koch e Bernard .

Curiosamente todos eles eram investigadores fundamentais e não clínicos. E Pasteur nem sequer era médico. O que, como diz Block (1989), prefigura já a rivalidade que a clínica e o laboratório, as especialidades clínicas e as especialidades técnicas, passarão a protagonizar no futuro, e nomeadamente a partir da segunda metade do Séc. XX.

No caso francês, com a reforma Debré de 1958 e a criação do CHU (Centre hospitalier-universitaire), irá dar-se a consagração da investigação fundamental (e, com ela, o reforço do papel dos fundamentalistas, isto é, dos biólogos e, mais tarde, dos geneticistas) (Haroun, 1971; Gross, 1990).

Na esteira de Sournia (1995. 251), poderíamos então dizer que "as últimas décadas do século XIX encetam um debate que está longe de se considerar encerrado, entre o médico que interroga o seu doente, que o examina, que mantém com ele relações de pessoa a pessoa possuindo em si mesmas um valor terapêutico, por um lado, e, por outro, o laboratório anónimo, cujos aparelhos doseiam e numeram as alterações físico-químicas" (Itálicos meus).

A unidade do acto médico (diagnóstico, decisão terapêutica e tratamento) irá sendo, entretanto, posta em causa, com a crescente especialização e hierarquização da profissão médica e com a industrialização da medicina hospitalar, ou seja, com a crescente participação no acto médico de diferentes profissionais em unidades técnica e organizacionalmente diferenciadas (Chauvenet, 1978).

Claude Bernard (1813-1878), fisiologista, é considerado justamente como um dos fundadores da medicina experimental ou laboratorial, que vem destronar a medicina anátomo-clínica:

• Em 1851 ele descobre o glicogénio e a sua produção pelo fígado;

• E em 1865 publica Introdução ao estudo da medicina experimental, uma obra que foi saudada na época como sendo de importância metodológica equiparável ao Discurso do método, publicado em 1637 por R. Descartes (1596-1650), o fundador da filosofia moderna.

Louis Pasteur (1822-1895), por seu turno, cria a bacteriologia patológica, com o seu Mémoire sur la fermentation lactique (1857):

• A teoria da geração espontânea cai definitivamente por terra, embora não sem alguma resistência dos espíritos conservadores da época;

• Em 1864, Pasteur descobre a existência de micro-organismos, causadores de doença, criando as bases de uma nova teoria etiopatogénica das doenças: a teoria do germe;

• Descobrirá ainda, em 1880, o estreptococo;

• Em 1881, desenvolve uma vacina contra o carbúnculo;

• Em 1885, alcança o seu sucesso mais notável ao vacinar um jovem pastor mordido por um cão raivoso, injectando-lhe extractos da medula espinal de um cão portador da doença;

• Pasteur está ainda na "origem de outra verificação essencial para a história da medicina: a prova, relativamente a certas doenças, da existência de um contágio" (Sournia, 1995. 255).

E finalmente, temos o alemão R. Koch (1843-1910):

• É mais conhecido por ter identificado o bacilo da tuberculose;

• Mas foi também ele que, em 1883, após viagens à India e ao Egipto, isola o vibrião da cólera;;

• Ao mesmo tempo que definia a metodologia fundamental da investigação bacteriológica e epidemiológica.

Koch pode igualmente ser considerado, juntamente com o inglês R. Ross (1857-1932), um dos grandes impulsionadores da medicina e higiene tropicais (entre outras, estudou em África a doença do sono e a peste), na sequência da expansão colonial.

O prestígio que qualquer destes três homens teve no seu tempo foi enorme, beneficiando do apoio das elites dominantes e da crença positivista, então generalizada, do progresso imparável da Ciência (com maiúscula):

• Bernard, por exemplo, foi o primeiro cientista francês a ter um funeral com honras de Estado, além de ter sido condecorado em vida com a Legião de Honra;

• Pasteur, por seu turno, foi eleito para as três grandes Academias, a das Ciências (1862), a de Medicina (1873) e a Francesa (1882);

• Quanto a Koch, foi um dos primeiros Prémios Nobel da Medicina e Fisiologia (1905).

Fonte: Adapt. de Sournia (1995. 260)

A partir de Paris e de Berlim, toda uma rede de institutos no campo da investigação bacteriológica vai desenvolver-se tanto na Europa (Pasteur e Kaiser, respectivamente) como nos EUA (fundação do Instituto Rockefeller, em 1906). Pode-se falar com propriedade de um enfeudamento do hospital ao laboratório: o primeiro fornece 'casos' ao segundo, o qual em troca lhe oferece os 'frutos da ciência'  (Moulin, 1985).

Uma grande euforia perpassa então pela sociedade ocidental, à medida que se começa a aplicar com relativa eficácia o princípio da vacinação preventiva e da seroterapia curativa a todas as doenças causadas por micróbios. A sociedade torna-se generosa para com os investigadores biomédicos. Eles vão doravante "estudar seres fora do alcance do profano, causas específicas das doenças, e adquirir um melhor estatuto, ligado ao prestígio da nova ciência" (Moulin, 1985).

Em escassas dezenas de anos, os progressos da bacteriologia tornam-se espectaculares (Quadro 1).

Completamente à margem do hospital e da medicina, uma outra revolução silenciosa começa igualmente a desenhar-se nesta época: a da genética e da biologia molecular e, com elas, a partir da década de 1970, a da engenharia genética e demais biotecnologias com crescentes aplicações no campo da medicina (Gros, 1990), e que irão seguramente modelar o hospital do Séc. XXI.

De entre os pioneiros desta revolução citam-se (e sem a preocupação de exaustividade):

• Os nomes dos alemães T. Schwann (1810-1882) e M. Schleiden (1804-1881) que, em 1838, fundam a citologia, ao descobrirem - independentemente um do outro - a estrutura celular animal e vegetal, respectivamente;

• Em 1840, outro alemão, J. von Liebig (1803-1873), funda a fisiologia química;

• Em 1858, outro alemão, R. Virchow (1821-1902), aplica a teoria celular à patologia, no seu livro Cellular-Pathologie. Fica célebre o seu aforismo Omnis cellula a cellula (Toda a célula provém de outra célula);

• Em 1859, o inglês Ch. Darwin (1809-1882) publica Da origem das espécies por via de selecção natural; quarenta anos antes, o francês J.- B. Lamarck (1744-1829) expunha a primeira teoria orgânica sobre o evolucionismo, na sua obra Philosophie zoologique;

• Em 1865, o austríaco G.J. Mendel (1822-1884) enuncia as leis da hereditariedade, depois de realizar uma série de experiências com cruzamentos de ervilhas; a sua importância só será reconhecida no princípio do Séc. XX, graças aos trabalhos do inglês W. Bateson e do francês L. Guénot;

• Em 1869, britânico F. Galton (1822-1911) é o co-fundador da eugenia (Hereditary genius: An inquiry into laws and consequences, 1892).

• No mesmo ano, o suiço J. F. Miescher (1844-1895) faz a descoberta (fundamental) do ADN (ácido desoxirribonucleico);

• Em 1888, o material nuclear, enquanto suporte da hereditariedade, é baptizado de cromossoma (W. Waldeyer, 1836-1921), enquanto em 1892 o alemão A. Weissmann, considerado o pai do neodarwinismo, dá início à publicação de trabalhos sobre o núcleo da célula germinal que encerraria em si a substância hereditária contida nos cromossomas;

• Em 1890, três investigadores europeus, trabalhando independentemente uns dos outros - o botânico holandês H. de Vries (1848-1935), o botânico alemão K. Correns (184-1933), e o cultivador de plantas austríaco E.von Tschermak (1871-1962) - confirmaram e alargaram as bases da genética mendeliana;

• Em 1903 é o americano W.Sutton quem dá um contributo decisivo para a teoria cromossómica da hereditariedade;

• Em 1909, outro americano, Th. H. Morgan (1886-1945) inicia investigações do domínio da genética moderna; será o primeiro a apresentar tabelas de cromossomas com a disposição linear hereditária (Prémio Nobel da Medicina e Fisologia, 1933;

• Ainda em 1909, o dinamarquês W.Johanssen introduz o conceito de genes;

• Posteriormente aos trabalhos de Morgan, irão ser feitos grandes avanços na compreensão da natureza química dos genes: Com O. Avery, em 1944, e depois com J. Watson e F. Crick, em 1953, foi possível descobrir que o código genético é transportado por moléculas de ADN;

• E, no final da II Guerra Mundial, o austríaco E. Schrodinger (1887-1961), um dos criadores da mecânica quântica (Prémio Nobel da Física, 1933), publica What is life ?.

Sem romper definitivamente com o passado cristão medieval, o hospital torna-se nesta época um lugar de ensino privilegiado, um verdadeiro laboratório natural, uma via paralela de formação e de investigação, ligada aos institutos de pesquisa, e cada vez mais em competição com a universidade que, desde os tempos medievos, continuava a deter o monopólio da transmissão do saber teórico. Aliás, a reforma da educação médica irá passar progressivamente pela integração do hospital na universidade. De qualquer modo, esta última só muito lentamente se adapta à nova ordem económica, social, política e ideológica, decorrente do triunfo do capitalismo liberal (Veja-se o exemplo da Universidade de Coimbra).

Até ao final do Antigo Regime, e não obstante os progressos da prática clínica, continua a persistir uma dicotomia entre teoria e prática no campo da medicina. A maior parte da prática médica não era, de resto, controlada pelos próprios médicos.

Num texto significativo, L' Anarchie médicinale, publicado por um médico de Lyon, em 1772, pode ler-se: "La plus grande branche de la médecine pratique est entre les mains de gens nés hors du sein de l'art; les femmelettes, les dames de miséricorde, les charlatans, les mages, les rhabilleurs, les hospitalières, les moines, les religieuses, les droguistes, les herboristes, les chirurgiens, les apothicaires, traitent beaucoup plus de maladies, donnent beaucoup plus de remèdes que les medecins" (cit. por Foucault, 1972. 325)

Lenta mas inexoravelmente, o hospital vai tornar-se o lugar de afirmação do poder médico, não só com a sua aliança com a Ciência como também (e sobretudo) com a progressiva expulsão de todos os vendilhões do templo, os que indevidamente exerciam a profissão. Curiosamente, os aspectos mais anedóticos (e bárbaros) da terapêutica médica, como a sangria e a purga, passam para o domínio das medicinas tradicionais ou paralelas, ou seja, para o sector da economia subterrânea da saúde, como diríamos hoje.

Sublinhe-se, no entanto, que a sangria continuou a usar-se por muito tempo:

• Lyons e Petrucelly (1991. 513) referem que esta técnica terapêutica era ainda muito usada no Séc. XIX ao ponto de num só ano se terem importado em França 40 milhões de sanguessugas;

• . Aliás, tal deve-se à influência e popularidade de médicos controversos e hoje completamente esquecidos como François Broussais (1772-1838) que substitui a prática perigosa da flebotomia pela aplicação de ventosas.

O tradicional poder mágico-religioso dos que lidam com a vida e a morte passa, entretanto, a ser reforçado com o poder técnico-científico que é conferido aos médicos.

Consequentemente, é nesta fase da evolução do hospital que se dá o início da associativismo médico:

• Por exemplo, o American Medical Association é criado em 1847 (embora, na realidade, só passe a ter papel proeminente por volta do final do Séc. XIX);

• Posteriormente, mas ainda no Séc. XIX, são fundadas diversas associações médicas especializadas nos EUA, mais de uma dúzia das quais ainda existem actualmente (v.g., American Psychiatric Association, 1844; American Dental Association, 1859);

• Outras serão criadas nos primeiras décadas do Séc. XX (v.g., American Society of Anesthesiologists, 1905; American Thoracic Society, 1905; American College of Surgeons, 1913).

Todavia, a reforma do ensino médico e a regulamentação do exercício da medicina, tanto na Europa como nos EUA, foi um processo e nada pacífico. As bases do sistema em que assenta hoje a educação médica têm apenas 100 anos:

• Em 1893, era fundada a Escola Médica da Universidade de Johns Hopkins   uma das primeiras faculdades de medicina a administrar um ensino de qualidade, a extender o uso dos laboratórios ao ensino e a integrar o hospital na universidade, aliando a formação clínica às ciências básicas (Lyons e Petrucelli, 1991);

• Na Europa, um dos mais prestigiados centro de educação médica, no Séc. XIX, foi o Guy's Hospital and Medical School, de Londres, criado em 1724, e a que estão associados grandes nomes, quer da medicina clínica - R. Bright (1781-1858), Th. Addison (1783-1860) e Th. Hodgkin (1798-1864) - quer da cirurgia - A.Cooper (1768-1841).

Referências bibliográficas / Bibliography

  (a) Extractos de: GRAÇA, L. (1996) - Evolução do sistema hospitalar: Uma perspectiva sociológica. Lisboa: Disciplina de Sociologia da Saúde / Disciplina de Psicossociologia do Trabalho e das Organizações de Saúde. Grupo de Disciplinas de Ciências Sociais em Saúde.  Escola Nacional de Saúde Pública. Universidade Nova de Lisboa   (Textos, T 1238 a T 1242).

Última actualização:  6 de Abril  de 2005 / Last update: April 6,   2005.  

© Luís Graça (1999-2005). E-mail: luis.graca@ensp.unl.pt

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