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Luís Graça: Textos sobre saúde e trabalho / Papers on health and work |
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106. Graça, L. (2000) - Proto-história da Administração Hospitalar [ The Origins of Health Services Administration ](a) |
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| 1. Os antepassados dos nossos hospitais | |||
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Aparentemente, o hospital dos nossos dias terá muito pouco a ver com o seu antepassado próximo, cristão e medieval. De qualquer modo, a sua árvore genealógica é provavelmente mais antiga, remontando no mínimo à Antiguidade Clássica greco-romana, berço da civilização europeia. Por uma questão da economia de análise, vou limitarmo-me aqui a referir os seus antecessores mais próximos, omitindo os contributos de civilizações mais antigas (por ex., Egipto, Suméria, Babilónia, Índia, China, sociedades pré-colombianas) e correndo até risco de uma visão porventura demasiado europocêntrica e etnocêntrica da história da saúde e da medicina (Imbert, 1958; Freidson, 1973; Charitonidou, 1978; Ferreira, 1990; Lyons e Petrucelli, 1991; Lemos, 1991; Javitt, 1990; Graça, 1994; Sournia, 1995). Já na antiga Grécia, por volta do Séc. V a.C., havia santuários - como o grande templo de Epidauro - dedicados a Asclépio (o Esculápio dos romanos). Para os gregos, Asclépio, herói homérico, fruto lendário dos amores terrenos de Apolo, tornara-se então o semideus da medicina. Até que ponto podemos considerar os templos de Asclépio como precursores mais ou menos remotos dos nossos hospitais, e os seus sacerdotes, os asclepíades, como antepassados dos nossos médicos ? Em rigor, não. Todavia, o seu poder de atracção mágico-religiosa de doentes e peregrinos foi enorme como também, ao que parece, a sua eficácia simbólica e terapêutica, a avaliar pela popularidade e permanência, ao longo de séculos, do culto de Asclépio na civilização helénica e romana. Recorde-se que este culto prolongar-se-ia até ao princípio da cristianização do império romano e às primeiras invasões dos bárbaros (Séc. IV). De qualquer modo, teremos que fazer uma distinção entre as práticas médicas laicas e religiosas na Grécia Antiga:
É certo que Roma se preocupava com a assistência médica aos escravos, frequentemente vítimas de acidentes de trabalho, aos gladiadores e, em geral, aos seus próprios cidadãos pobres (os proletari, os que não contavam na cidade a não ser pela sua numerosa prole). Mas em geral, os patrícios romanos tinham um grande desprezo pela medicina, que era exercida por escravos e, mais tarde, a partir de 219 a.C., por médicos gregos (originalmente, os asclepíades). Em cidades como Pompeia e de Herculano, destruídas pela erupção do Vesúvio no ano de 79, os arqueólogos não descobriram até agora nenhum edifício, público ou privado, com funções similares aos nossos hospitais ou outros serviços de saúde, com excepção da famosa Casa do Cirurgião onde foi encontrada uma fabulosa quantidade de instrumentos cirúrgicos, feitos de ferro e bronze, e alguns já altamente sofisticados como o espéculo usado nos exames ginecológico, o fórceps ortopédico, o bisturi e as tesouras. Igualmente famoso é o fresco que foi encontrado, mostrando um cirurgião de joelhos, em pleno campo de batalha, a extrair a sangue frio a ponta de uma seta, alojada na coxa direita de Eneias, o herói do poema épico de Virgílio, Eneida, sob os olhares de uma deusa protectora e de um rapaz que chora (Pompeii: The vanished city, 1992. 62-63).De qualquer modo, o contributo dos romanos não foi tanto ao nível do desenvolvimento do conhecimento e da prática médicas (com excepção para a cirurgia) nem sequer da organização e administração hospitalar, como sobretudo no campo da saúde pública, traduzida numa civilização urbana em que era obrigatória a limpeza de ruas, proliferavam os banhos públicos e privados, e havia já uma complexa infra-estrutura de esgotos e abastecimento de água. A engenharia sanitária era já, de resto, conhecida de outras civilizações mais antigas (v.g., Índia, Mesoptâmia), mas foram sobretudo os romanos quem aperfeiçoou o sistema de saneamento básico:
Todas estas medidas de higiene pública e saneamento básico terão contribuído em muito para a prevenção e o combate das epidemias de então. Quanto ao hospital propriamente dito, ele é sobretudo uma criação da cristandade da Alta Idade Média. Com o império romano do Oriente, e sob o impulso do cristianismo, vão ser criadas uma série de instituições de assistência. No que diz respeito aos hospitais e ao seu modelo de organização e funcionamento, é uma questão por ora de somenos importância saber se eles se inspiram ou não nos valetudinaria. O que importa sublinhar é que os hospitais bizantinos tinham já, em geral, regulamentos próprios (typica) e um corpo de pessoal com funções de adminstração e até direcção técnica: director (administrator, antistes ou praepositus), administrador principal (nosocomos ou xenodochos), superintendente (oeconomos ou circuitor) e directores clínicos (primmikeriori) (Rosen, 1963).
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| 2. O hospital e o monaquismo | |||
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No reinado de Justiniano (527-565) é publicado, em 534, um código que contem já uma série de cláusulas sobre a administração hospitalar:
Além disso, o hospital bizantino estava já organizado por serviços, em função do sexo e da patologia e, seguramente, melhor equipado em termos de pessoal (médico e de apoio) que o seu sucedâneo do Ocidente cristão medieval (Rosen, 1963). Na realidade, o hospital enquanto conceito e enquanto instituição e organização iria desenvolver-se muito mais lentamente no Ocidente, em grande parte devido às invasões bárbaras, primeiro, e árabes, depois. É, contudo, inseparável do próprio desenvolvimento do monaquismo. Em Bisâncio, os primeiros conventos têm já, de resto, a sua estalagem para peregrinos e o seu próprio hospital (Rosen, 1963; Sournia, 1995). O conceito de hospital tal como o entendemos hoje (um estabelecimento técnica e organizacionalmente diferenciado que presta cuidados de saúde secundários e terciários, distinto de outras instituições de assistência como as albergarias, as mercearias ou os hospícios) foi sobretudo desenvolvido pelos bizantinos e, mais tarde, pelos árabes. No Ocidente, esse desenvolvimento foi inegavelmente mais lento, embora nele tendo um papel de relevo as ordens monásticas (beneditinos, cistersenses, etc.). Na Alta Idade Média, cada mosteiro tinha já no mínimo:
O modelo ideal de um mosteiro da época carolíngia está consubstanciado, por exemplo, no projecto arquitectónico da abadia beneditina de Sankt Gallen. Esse projecto terá sido concebido por por volta de 825, estando de acordo com as prescrições da reforma de Benedicto de Aniane e do sínodo de Inden. O mosteiro, fundado em 719, sofreu sucessivas remodelações. A referida planta arquitectónica, desenhada e em parte legendada por Reginberto, bibliotecário do mosteiro vizinho de Reichenau, previa a existência de um hospital ou enfermaria (infirmitomorium) com quartos para doentes graves (cubiculum valde infirmorum), mas também uma casa para o médico-chefe (mansio medici ipsius) e para outros médicos (domus medicorum). Junto aos gabinetes médicos estava projectada uma farmácia (armarium pigmentorium ) e, por detrás, um jardim botânico ou horto com dezasseis lotes para cultivo de diversas plantas medicinais (Rosen, 1960; Lyons e Petrucelli, 1984; Stiftsarchiv St. Gallen, 1996) (Figura 1).
Anexo ao hospital, encontrava-se a respectiva cozinha e os banhos bem como o local para a realização das sangrias. Entre o hospital e o noviciado, estava projectada uma capela dupla, destinada ao serviço religioso de doentes e de noviços. E ao lado o noviciado, o cemitério e o pomar. Além das demais instalações necessárias à vida comunitária (a começar pela igreja, biblioteca, scriptorium, dormitório, e passando pelos anexos agrícolas e oficinais), o projecto previa ainda a existência de uma hospedaria (destinada a viajantes ilustres) e uma albergaria (para peregrinos), com as suas cervejarias e padarias. A partir do exemplo monástico da Alta Idade Média, mais tarde são os próprios reis e rainhas, o alto clero, a alta nobreza, os comerciantes prósperos, os municípios e as diversas corporações de ofícios quem vai estar na origem da fundação de hospitais ou de estabelecimentos similares. As peregrinações (a Santiago de Compostela, nomeadamente) e as Cruzadas deram igualmente um grande impulso ao desenvolvimento das instituições assistenciais (em particular das albergarias e dos hospitais):
Tal como a Universidade, que surgirá mais tarde, no final do Séc. XII, o hospital e os estabelecimentos similares que se vão criando ao longo da Idade Média, eram instituições sob o controlo do poder religioso, estando em geral sujeitos ao direito canónico e à tutela da Igreja. No hospital medieval, tanto o pessoal como os doentes eram obrigados a participar, aliás, num minucioso programa diário de serviços religiosos. Até à Revolução Francesa, o doente é obrigado a receber os sacramentos e a participar nos ofícios religiosos, sob pena de recusa de admissão ou de expulsão (Steudler, 1974; Rochaix, 1996). Este ethos cristão originário vai marcar profundamente a cultura hospitalar durante muito tempo, apesar da progressiva laicização do seu pessoal e da sua administração, nomeadamente a partir do Antigo Regime e sobretudo da Revolução Francesa (Imbert, 1958; Steudler, 1974, Rochaix, 1996). E apesar, ainda, da figura do médico, um letrado cuja presença se vai impondo lentamente, como imprescindível para que o hospital possa também cuidar da saúde do corpo e não apenas da saúde da alma. Na Figura 2, que nos mostra uma cena da vida do quotidiano num hospital do Séc. XV, é já visível o protagonismo do físico que, na visita diária aos doentes acamados, se afirma pela especificidade técnica do seu papel e da sua gestualidade corporal:
Figura 2 - Cena do quotidiano de um hospital do Séc. XV
Fonte: Adapt. de Lyons e Petrucelli (1984.352)
Ainda hoje persistem alguns traços dessa cultura cristã primordial tanto nalguns hospitais (v.g., a figura do capelão, a capela, a morgue, o crucifixo nas enfermarias, a readaptação da arquitectura conventual, o voluntariado, o papel de algumas ordens religiosas femininas na prestação de cuidados de enfermagem e mesmo na formação do pessoal de enfermagem), como sobretudo em muitas das modernas instituições privadas de solidariedade social que prestam cuidados de saúde e em que, não obstante o aggiornamento do Vaticano II, a Igreja retoma (ou reafirma) a sua vocação assistencial através do acto misericordioso. O actual renascimento das misericórdias, em Portugal, por exemplo, não deixa de ser um sinal da persistência desse ethos cristão que marcou profundamente a fundação e a manutenção na rede hospitalar e assistencial no Ocidente. Em qualquer dos casos, o hospital medieval é sempre, e em simultâneo, um locus religiosus do ponto de vista eclesiástico e uma pia causa do ponto de vista canónico, gozando por isso de um certo número de direitos e privilégios: isenção de taxas, direito a fazer os enterros (jus funerandi), direito de asilo, etc. (Rosen, 1963; Nancey, 1996; Steudler, 1974). Pelo menos até ao Séc. XIV, os hospitais e instituições similares não serão objecto de intervenção do poder régio, não obstante os frequentes abusos e desmandos por parte do seu pessoal, a começar pelos seus fundadores ou seus representantes. Ecos desses abusos e desmandos terão chegado pelo menos aos ouvidos do Papa Clemente V que, em 1311, promulgou o decreto Quia contingit, obrigando as administrações a jurar pela defesa dos interesses patrimoniais dos hospitais e a prestar contas anualmente ao respectivo bispo. Rosen (1963. 13-14) aponta, entretanto, três razões para o declínio do hospital cristão medieval e a sua lenta transição para a jurisdição secular, nomeadamente nos países da Europa do Norte :
Com o movimento da Reforma e, mais tarde, com o início do Estado Absolutista, aumentam as vozes daqueles que, como Simon Fish na Inglaterra (Supplicacyon for the Beggers, 1529), pedem já a expropriação do clero, a organização de um sistema de assistência pública e a unificação e concentração dos hospitais e estabelecimentos similares, sob a égide do rei ou dos municípios, de modo a dar-se uma resposta eficaz ao problema da mendicidade e, em última análise, minimizá-la ou até eliminá-la. Em resumo, "while the intervention of the civil authorities in matters of welfare and health before the sixteenth century has been noted, the notion that poor relief, including medical care, was a community and not a church responsability was definitely established during the Reformation period" (Rosen, 1963. 15). Em França, tal como em Portugal, a intervenção régia vai começar a fazer-se sentir, sobretudo a partir dos finais do Séc. XV:
Meio século depois, um outro édito, de 1754, subordina o direito de fundação de hospitais à autorização régia enquanto em 1780 as administrações são encorajadas a converter o seu património imobiliário em rendas sobre o Estado:
Na sequência do édito de 1698, o hospital passava teoricamente a ser administrado por dois órgãos distintos (a assembleia geral e o bureau), em que os três poderes tradicionais (eclesiástico, real e senhorial) continuavam a estar representados, mas agora ao lado de cidadãos eleitos ou nomeados, ligados às municipalidades. A assembleia geral constituía o primeiro nível de responsabilidade e era formada pelo membros do bureau em funções, pelos membros dos anteriores bureaux e por representantes das assembleias municipais:
Mas quem efectivamente detinha o poder hospitalar era o bureau, representando o segundo nível de responsabilidade. Órgão de administração executiva, era presidido pelo bispo local ou por intermédio do seu vigário-geral. Além deste, era composto ainda por dois tipos de membros:
Em geral, estes últimos são burgueses que representam uma parte da população da cidade, e em particular as corporações de ofícios. O bureau é, pois, um órgão colegial, com um elevado número de directores (entre vinte e trinta, segundo Lacombe-Saboly, 1995. 37); a uma parte deles eram delegados pelouros "especiais mas subalternos" tais como as construções, o aprovisionamento, as crianças abandonadas, etc. Os directores não vitalícios eram nomeados por um período de três anos. Não recebiam uma remuneração pelo exercício do cargo, embora beneficiassem de certos privilégios pessoais. Talvez por essa razão, o cargo, mesmo sendo honorífico, não fosse muito procurado pelos burgueses. Em caso de recusa, o director eleito estava sujeito a pesadas multas que revertiam a favor do hospital (Rochaix, 1996. 47) Em suma, pode dizer-se que a burocracia (literalmente, o poder dos bureaux) chega, também ela, aos hospitais, embora em rigor não possa ainda utilizar-se o termo na sua acepção weberiana: "Bien que composée en partie de fonctionnaires relevant de l’autorité royale, les bureaux n’en restent pas moins des organismes fortement décentralisés. Les administrateurs ont la haute main sur la direction de l’ établissement. Ils se réunissent une ou deux fois par mois, pour expédier les affaires courantes et préparent les décisions qui seront prises en assemblée génerale. Ils désignent deux de leurs membres, l’un pour mandater les dépenses, l’autre pour les ordonnances" (Rochaix, 1996. 47. Itálicos meus). Na realidade, as administrações hospitalares estavam longe de representar um novo tipo de autoridade (a que Weber chamará racional-legal). No fundo, representavam ainda as elites locais ou os notables, se bem que essas elites começassem já a alargar-se a um novo grupo em ascensão (a burguesia). Enquanto poder periférico, as administrações hospitalares escapavam a todo o controlo e auto-reproduziam-se, acabando assim por agravar a crise dos estabelecimentos assistenciais em França, no fim do Antigo Regime. "En dehors de situations extrêmes (comme celle de La Grave en 1765), la tutelle d’Etat reste très discrète, abandonant aux administrateurs-directeurs l’essentiel de la gestion des établissements hospitraliers " (Lacomble-Saboly, 1995. 39). Quanto ao pessoal de apoio administrativo, que assegurava a gestão corrente (incluindo a contabilidade e finanças), há que destacar:
Segundo Lacombe-Saboly (1995), que fez um estudo sobre as práticas e os agentes da contabilidade hospitalar entre o Séc. XVII e o XIX, a partir dos arquivos de três hospitais franceses (dois em Toulouse e um em Albi), o cargo de tesoureiro era de pesada responsabilidade, pelo que a sua escolha devia recair em pessoa de confiança e "de la dernière probité" (sic). Terá sido muitas vezes um eclesiástico, donde se infere que a competência em matéria contabilística não era explicitamente requerida nem provavelmente muito valorizada pela administração hospitalar de então. No Hôtel-Dieu de Saint-Jacques, de Toulouse, o tesoureiro eleito não podia recusar o cargo sob pena de uma multa de 500 libras. Este tipo de sanções pecuniárias foram aplicadas regularmente nos Séculos XVI, XVII e XVII. Além disso, o tesoureio era muitas vezes obrigado a pôr dinheiro do seu bolso (!) para suprir falhas ou reequilibrar as contas do estabelecimento hospitalar. Em todo o caso, havia já mecanismos de controlo da actividade do tesoureiro, por cujas mãos passava todo o dinheiro que entrava e saía do hospital:
De três em três meses, o tesoureiro (ou receveur) é obrigado a prestar contas da sua gestão ao bureau (A intervenção do poder real, neste domínio, data já de 1545, mas só em 1698 é que passou a ser exigida a prestação mensal de contas (Lacombe-Saboly, 1995. 38). Na prática, as coisas deveriam funcionar de outra maneira, já que não havia uniformidade de procedimentos e, além disso, o seu cumprimento deixava muito a desejar. Em todo o caso, o direito administrativo previa já algumas sanções contra o tesoureiro, por dolo ou negligência:
Em hospitais como o citado Hôtel-Dieu de Saint-Jacques, em Toulouse, vamos já encontrar tesoureiros com um ou mais auxiliares, que o ajudavam na escrituração e que eram pagos pessoalmente por ele. Mas o cargo de tesoureiro, esse, continua a ser gratuito, como os outros, apesar do ónus da função. Em Inglaterra, em meados do Séc. XVI, a administração hospitalar seguia um figurino mais ou menos semelhante ao que vamos encontrar no Continente, aparte a nomenclatura dos cargos, o seu número e a sua composição. Segundo o regimento dos hospitais londrinos de então (The Order of the Hospitals of K. Henry the VIII and K.Edward the I, viz. St. Bartholomew’s. Christ’s. Bridewell. St. Thomas’s., 1557, cit. por Rosen, 1963. 16), havia um orgão de cúpula, o board of governors, composto de sessenta e seis membros: catorze eram aldermen (magistrados principais da cidade, pertencentes em princípio à nobreza) e os restantes cinquenta e dois "grave commoners, citizens and freemen of the said citie" (sic). Neste último grupo, contavam-se quatro notários ou escrivões. Este órgão detinha a autoridade máxima sobre os quatro hospitais londrinos, sendo presidido por dois aldermen (os governors general). Os restantes doze aldermen e os cinquenta e dois cidadãos comuns estavam divididos em quatro subcomissões, cada uma das quais com a supervisão do seu hospital. Cada sucomissão tinha pelo menos dezasseis membros, com o seu presidente (um aldermen) e o seu tesoureiro (que era um cidadão comum). Os membros do board of governors eram eleitos anualmente, presume-se que por cooptação, sendo para o efeito exigida presença da maioria dos membros do anterior board. Cada novo membro era eleito por dois anos. Só expcionalmente era autorizada a prorrogação do prazo. A administração de cada hospital era feita por dois grupos:
No regimento do Hospital Real de Todos os Santos, em Lisboa, e que é mais antigo (1504) que o dos citados hospitais londrinos, faz-se a distinção entre oficiais maiores e oficiais pequenos. Os governors ou pessoal dirigente, responsável pela administração directa de um dado hospital, desempenhavam os seguintes cargos:
O pessoal hospitalar ou funcionários propriamente ditos (os officers) incluíam:
Havia ainda um agente hospitalar que fazia a ligação com as comissões fabriqueiras das paróquias e os angariadores locais de esmolas, bem como com os pobres que precisavam de cuidados e de assistência (Rosen, 1963. 17). Presume-se que o cirurgião (não há referência explícita ao physician) e o barbeiro exercessem as suas funções em tempo parcial, sendo os seus serviços requisitados sempre que necessário. Cinquenta anos antes, o HRTS, em Lisboa, já tinha um médico e um cirurgião privativos, além de um barbeiro-sangrador e de um segundo cirurgião não residentes. Em França, nos hospitais do Ancien Régime, o número de médicos e cirurgiões também é escasso, embora variável conforme a importância e a dimensão dos estabelecimentos (vd. Caixa 1, em anexo). Por outro lado, as suas funções limitavam-se praticamente à visita das suas enfermarias, uma ou duas vezes por dia (excepto nos grandes centros, onde asseguravam também o ensino). Não havia um vínculo forte ao hospital, lugar de passagem para o médico e de abandono para o doente, o que em parte explicaria muita da negligência médica da época: visitas apressadas e a horas irregulares, descuido no preenchimento das ‘fichas’ dos doentes, prescrições mal executadas, etc. (Rochaix, 1996. 49). Finalmente, quanto ao serviço de enfermagem e de acção auxiliar, continua ser predominantemente desempenhado pelo pessoal religioso, o qual de resto "occupe la plupart des emplois et presque toujours les emplois importants" (Rochaix, 1996. 49). Em resumo, a administração hospitalar preocupava-se sobretudo com o financiamento e a gestão patrimonial do hospital, a par da prestação dos serviços hoteleiros, e muito pouco ainda com a organização dos cuidados médicos. | |||
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a) Extractos de: GRAÇA, L. (1996) - Evolução do sistema hospitalar: Uma perspectiva sociológica. Lisboa: Disciplina de Sociologia da Saúde / Disciplina de Psicossociologia do Trabalho e das Organizações de Saúde. Grupo de Disciplinas de Ciências Sociais em Saúde. Escola Nacional de Saúde Pública. Universidade Nova de Lisboa (Textos, T 1238 a T 1242). | |||
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O Hospital de Santa Cruz foi fundado em 1632 por uma confraria laica (os penitentes brancos da Santa Cruz de Nice). Sabe-se pouco da sua organização e funcionamento anteriormente à Revolução Francesa:
A administração do hospital é independente das autoridades médicas, sendo assegurada por dois provedores (recteurs), eleitos por um ano no seio do Conselho da Arquiconfraria da Santa Cruz. Os provedores contam com o apoio de um secretário e de um tesoureiro, ambos confrades, além de um capelão. Quanto aos membros do corpo clínico, resumiam-a três: um médico, um cirurgião e um farmacêutico, com honorários anuais de 100, 72 e 200 lirtas, respectivamente (Barelli, 1999. 21). Em 1844 surge um regulamento interno que é mais explícito quanto às tarefas que competiam a cada um dos elementos do corpo clínico. Assim:
Por volta de 1835, o médico recebia 260 liras, mais 100 do que o cirurgião. Este último passa a ter, por essa altura, um ajudante com uma remuneração (anual) de 72 liras. De qualquer modo, o estatuto remuneratório do médico era, na época, inferior ao do capelão. E pelo regulamento de 1844, o pessoal (incluindo o médico e o cirurgião) estava proibido "de demander ou d' accepter des dons des malades et, dans le cas où cela se ferait, le produit du don serai versé dans une caisse commune et partagé également" (Barelli, 1997. 21). Por essa altura era já evidente a secularização do pessoal afecto à gestão e à execução das tarefas hoteleiras:
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Última actualização: 26 de Janeiro de 2005 / Last update: January 26, 2005. |
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© Luís Graça (1999-2005). E-mail: luis.graca@ensp.unl.pt |
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