Luís Graça: Textos sobre saúde e trabalho / Papers on health and work  

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145. Graça, L. (2000) -     Proto-história do ensino e da prática da medicina [  Protohistory of medical education and practice](a)

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 Na Europa cristã medieval, a medicina  (do latim medicina,  que  também deu origem à palavra mezinha) - enquanto teoria da doença  e prática terapêutica -  tinha claramente retrocedido em relação ao legado greco-romano e árabe.

De facto, imperavam o dogmatismo  e a superstição. O prognóstico era regulado pela astrologia, tal como na  Babilónia (Bottéro, 1985).  O diagnóstico era  praticamente limitado à observação das águas (urina) e, depois  da Renascença, à tomada dos pulsos. A observação clínica estava  posta de lado. O conhecimento da anatomia e da fisiologia do corpo  humano era grosseiro, já que a dissecação de cadáveres era expressamente proibida pela Igreja.  Quanto à terapêutica, resumia-se à magia e às orações, com algumas ervas pelo meio e sobretudo  com muitas purgas e sangrias.

 Por outro lado, não existiam hábitos de higiene pessoal nem de  salubridade pública. As condições sanitárias ambientais eram  péssimas, como já referimos a propósito das epidemias.   As cidades medievais não tinham sistemas de saneamento básico. Os despejos domésticos eram feitos para a via pública. E, por seu turno, a tradição romana dos banhos públicos, de algum modo  valorizada pela medicina judaica e árabe na península ibérica, irá ser duramente combatida pelo cristianismo. Por exemplo, homens da Igreja como São Jerónimo (ca. 343-420), não viam razões válidas para um cristão tomar banho depois do baptismo, se bem que na planta arquitectónica do mosteiro de Sankt Gallen (Séc. IX) estejam previstas latrinas e balneários.

Além disso, a teoria demoníaca da doença tinha então muito ascendente e, no caso das devastadoras epidemias que assolavam a Europa,  o bode expiatório eram geralmente os judeus. Ou até os próprios médicos, os comerciantes ricos, a nobreza e o clero que sempre tinham mais meios de fugir das zonas assoladas pela peste.

O ensino da medicina, por sua vez, era escolástico, ou seja, dominado pelo espartilho filosófico-teológico apesar de se ter  assistido à criação e a um certo florescimento de algumas escolas médicas, algumas absolutamente pioneiras  (v.g., Salerno), outras já na sequência do desenvolvimento da universidade (v.g.,   Bolonha e Pádua, em Itália, Montpellier e  Paris, em França, Oxford, em Inglaterra, Salamanca, em  Espanha).

 O ensino da medicina também beneficia da  redescoberta dos autores gregos, por via da sua  tradução para o latim na escola de Salerno (Séc. XI) e sobretudo para o árabe (nomeadamente  através da seita cristã dos  nestorianos que se instalaram na Pérsia a partir de 489). Mais importante ainda é a tradução das obras da medicina árabe para o  latim medieval (graças nomeadamente a Constantino, o  Africano, que viveu no Séc. XI,  e a Gerardo de Cremona  que irá traduzir por volta de 1150 o Cânone de Avicena).  

No essencial, o ensino da medicina  irá limitar-se, durante  séculos, mais à reprodução (sucessivamente deformada)  dos  clássicos (sobretudo Galeno e Avicena) do que à aprendizagem dos  seus métodos empíricos de diagnóstico e terapêutica, baseados na observação e até na experimentação.  Hipócrates e os demais autores gregos só serão redescobertos e lidos no original a partir da Renascença (Block, 1990). E em relação a eles, praticamente nada se acrescentará de novo, até ao Séc. XVI.

O papel dos nestorianos (seguidores do Patriarca Nestório, expulso de Constantinopla por heresia, em 431, no Concílio de Éfeso) e demais arabistas (incluindo os judeus) na preservação material dos escritos dos autores greco-romanos é hoje devidamente reconhecido como fundamental para o desenvolvimento intelectual e científico do Ocidente, muito em particular no campo da medicina (Lyons e Petrucelli, 1984; Micheau, 1985; Sournia, 1995).

 O papel cultural e civilizacional das ordens monásticas na Alta Idade Média (Séc. VI a X) é também reconhecido pelos historiadores. Os monges não se limitaram a  preservar uma parte da herança da Antiguidade Clássica. Antes da fundação das universidades, diversos mosteiros como o de Sankt Gallen, por exemplo,  tiveram um papel de relevo no campo do ensino, na divulgação da escrita, na produção e reprodução de documentos e até na formação das línguas modernas.

 Em Sankt Gallen (convento beneditino situado no que é hoje a região nordeste da Suíça, e fundado pelo missionário irlandês St. Gall), os monges administravam duas escolas: uma interna (para formação dos noviços) e outra externa (destinada aos filhos da nobreza). O ensino baseava-se nas sete artes liberais, divididas em trívio (gramática, dialética e retórica) e quadrívio (as ciências naturais, incluindo a aritmética, a geometria, a música e a astronomia). O essencial dos textos de apoio eram os dos autores da Antiguidade Clássica. O ensino era ministrado em latim, embora já houvesse preocupações em fazer traduções para o alemão antigo. Entre os tradutores, destaca-se o nome de Nokter, o Alemão.

 Quanto à medicina propriamente dita, o seu ensino desempenhava “um papel menos importante do que na prática” (Stiftsarchiv St. Gallen, 1996), embora se tenham conservado neste mosteiro vários manuscritos medievais com textos de medicina. Sankt Gallen ficará sobretudo conhecido como uma grande escola de copistas e de iluminadores, sendo a sua biblioteca famosa pela colecção de documentos únicos  que remontam à época carolíngia.

De Galeno sabe-se que nasceu em Pérgamo, na Ásia Menor, e que estudou medicina em Alexandria,  a mais famosa escola médica da Antiguidade.  Aqui teve contacto com a obra de Herófilo (c. 335-280 a. C), e de Erasistrato  (c. 300 a.C.-260 a.C.), considerado como os pais da anatomia e da fisiologia, respectivamente.

Foi cirurgião dos gladiadores da sua terra natal, tendo partido para Roma em 162. Tornar-se-ia depois médico da corte do imperador Marco Aurélio. Para além da prática clínica, interessou-se pela anatomia e a fisiologia.  Dissecou porcos e macacos e demonstrou que as veias continham sangue e não ar (contrariamente aos ensinamentos de Aristóteles). Transmitiria, no entanto, para a posteridade uma errónea descrição do sistema de circulação.

 Da sua vasta obra (cerca de 400 livros), resta cerca de um quarto. O seu ensino manteve-se praticamente intacto até à Renascença. O facto da sua autoridade ter sido reconhecida pela própria Igreja, fez com que se tornasse uma espécie de bíblica médica, para o melhor e para o pior.  E todos aqueles que posteriormente ousaram contestar os seus ensinamentos de Galeno serão   perseguidos ou até mortos.

 Não reconhecendo a força terapêutica que Hipócrates atribuía à natureza, o maior contributo de Galeno para o desenvolvimento da medicina ocidental terá sido a ideia de que os vários sintomas de doença podiam ser estudados e individualmente tratados, dependendo esse tratamento dos órgãos afectados pela doença. Esta concepção organicista da doença ainda constitui hoje o essencial do paradigma biomédico da saúde/doença.

Dos arabistas (mais do que dos árabes propriamente ditos, já que o termo se aplica a todos os autores que se escreviam em árabe, incluindo os persas e os judeus), há que  destacar Avicena (980-1037), filósofo e médico, cujo Cânone da  medicina (ou inventário das doenças do ser humano) é outra das referências fundamentais para o ensino e a  prática médicas até muito para lá da Renascença.

Todavia, o mais famoso médico da Idade Média terá infelizmente sucumbido, na opinião de Sournia (1995. 89), à “embriaguez de um unicismo total”: Para Avicena, “é o movimento dos astros que regula a data das sangrias e o prognóstico das doenças, a geometria dos polígonos determina a cicatrização das feridas, e o pulso, contado através da clépsidra de água, orienta o diagnóstico” .

 O obscurantismo da Igreja Católica irá, entretanto, reforçar-se nos países da  Europa do Sul (e nomeadamente em Espanha e Portugal), atingidos pelo movimento da Contra-Reforma no Séc. XVI, com os dominicanos e jesuítas a revitalizarem a escolástica e a ganharem crescente influência nos estabelecimentos de ensino pré-universitário e na própria Universidade,  enquanto nos países de ética protestante bem como em França e na Itália se começam a fazer assinaláveis progressos científicos e técnicos nalguns campos  da medicina ou com ela relacionados (v.g., anatomia, cirurgia, fisiologia, prática clínica).  

 O moderno espírito científico desenvolve-se com os Descobrimentos e com a Renascença. A nuova scienza (Galileu, Kepler, Newton) é a primeira grande reacção contra  a filosofia de inspiração  aristotélica.

 Ricardo Jorge (s.d.), na sua biografia sobre o médico português, de origem judaica, Amato Lusitano, que viveu no Séc. XVI,  é contudente em relação ao "escolaticismo" então reinante. Nessa época, em que Amato Lusitano frequentava a universidade de Salamanca (que tinha sido fundada em 1230), "as lições de Medicina propriamente dita versavam sobre o texto do Avicena, o ilustre médico árabe que codifica e comenta a Medicina antiga. Avicena calcava-se sobre Galeno, como este sobre Hipócrates; o  seu Canon, os seus Fens eram os livros sagrados da Arte Médica. Regentar uma Cadeira de Medicina não passava de moer e remoer um Avicena deturpado de arábigo em latim" (Jorge, s/d. 77).

Na antiguidade clássica greco-romana,  a medicina era inseparável da filosofia, tal como o será da teologia entre os povos de religião monoteista (os judeus,  os cristãos e os muçulmanos). A ruptura epistemológica da medicina com o pensamento teológico e filosófico só se fará, muitos séculos depois, com o triunfo do positivismo em meados do Séc. XIX (e nomeadamente graças aos trabalhos de três figuras fundamentais: Bernard, Pasteur e Koch), sem esquecer obviamente toda uma plêiade de precursores, da Renascença ao Século das Luzes, que nas mais diversas áreas do conhecimento foram construindo as bases  da moderna cultura científica.

Por exemplo, Hipócrates (c. 460 - c. 377 a.C.) e a medicina  hipocrática têm de ser entendidos no contexto do desenvolvimento da filosofia grega. A Hipócrates é atribuída a famosa teoria dos quatro humores (sangue, fleugma, bílis amarela e bílis negra) (Caixa 1) e do seu indispensável equilíbrio para explicar a doença e manter a saúde.

Aliás, sabe-se muito pouco da  vida de Hipócrates, a não ser que nasceu na ilha de Cós, que era descendente de uma família de médicos, que viajou muito no seu tempo e que teve inúmeros discípulos. Sabe-se também muito pouco da sua teoria e da sua prática clínica. 

Por Corpus Hippocraticum é conhecido  o conjunto dos escritos  sobre o conhecimento médico da Antiguidade Clássica, de que o greco-romano Galeno foi sobretudo o grande divulgador. Trata-se de uma colecção de 60 obras (escritas em diferentes épocas, entre o Séc. V  e Séc. III a.C., por diferentes autores). O juramento de Hipócrates, por exemplo,  faz parte provavelmente das obras mais tardias desta colecção. De todas,  as mais conhecidas são os Aforismos. Traduzidos em latim no Séc. VI e depois em árabe e em hebreu, serão profusamente divulgados ao longo de toda a Idade Média. Só no Séc. XV é que serão descobertas e traduzidas, para latim, directamente do grego, outras obras atribuídas a Hipócrates. Talvez o mais interessante ainda sejam os seus casos clínicos, que irão despertar grande interesse na Europa do Séc. XVII.

O contributo da escola hipocrática terá sido sobretudo o de elaborar uma medicina racional  (e não propriamente científica), constitutiva do acto médico, em que a prognosis precedia a diagnosis, e esta a decisão terapêutica e o tratamento. No entanto, sendo a saúde um estado de equilíbrio dinâmico, as drogas tinham um papel limitado na medicina hipocrática (Mossé, 1985). Aliás, o próprio livro dos Aforismos começa com estas palavras, evocando a especificade e os limites da própria medicina: “A vida é curta e a arte (de curar)  é morosa; a oportunidade é é efémera, a experimentação perigosa e a decisão difícil”.

Quanto a Aristóteles (384-322 a.C.), talvez o maior filósofo da  Antiguidade mas também um grande naturalista,  nascido ele próprio numa família de médicos,  irá  exercer uma profunda influência na cultura da Europa árabe e  cristã até à Renascença, altura em que o aristotelismo passa a ser  profundamente contestado. 

O romano Celso (Aulus Cornelius Celsus, que viveu na primeira metade do Séc. I a.C.) será, contudo,  o primeiro a elaborar uma enciclopédia médica, em oito volumes (De re medicina), a primeira de resto a ser impressa, mil e quinhentos anos depois (em 1478). Nela se descrevem já diversas sintomalogias e se prescrevem os respectivos tratamentos, de acordo com os ensinamentos da medicina hipocrática. O seu prestígio e influência serão de tal modo grandes que, já na Renascença, o alquimista suiço T.B. von Hohenheim (1493-1541) se intitula a si próprio Paracelso, isto é, "maior que Celso".

 Mas o mais famoso dos médicos da Antiguidade Clássica é, sem dúvida, o greco-romano  Cláudio Galeno (129-199).  Os seus escritos irão constituir as bases  essenciais  do ensino médico medieval até à reforma da universidade, já em  pleno Ancien Régime, tal como de resto a obra de Dioscórides (c. 60).  Por exemplo, as prescrições constantes da obra mais conhecida de Dioscórides,  De materia medica (donde constam numerosas aplicações terapêuticas, baseadas em produtos minerais, vegetais e animais), serão copiadas e recopiadas durante 18 séculos, ou seja, até ao Séc. XIX.  Aliás, a farmacologia enquanto disciplina autónoma entrarará só muito tardiamente na universidade: em 1891 é nomeado o primeiro professor de farmacologia nos EUA (John Jakob Abel, Universidade de Ann Arbor) e em 1905 na Inglaterra (University College London, Artur Cushney).

Os estudos sobre anatomia e  fisiologia, nomeadamente a partir de A. Vesálio (1514-1564) e dos seus seguidores (Colombo, Fallopio, no Séc. XVI, Bonnet, no Séc. XVII, e Morgagni e Bichat, no Séc. XVIII), vão permitir o progressivo conhecimento do corpo humano (Figura 1), enquanto por outro lado  surgem as primeiras técnicas de diagnóstico e terapêutica (v.g., auscultação, percussão, termómetro, microscópio), lentamente aperfeiçoadas e divulgadas). (Vd. Quadro cronológico, 3. Renascença,  4. Antigo Regime )

Figura 1 - Rembrandt: A aula de anatomia do Dr. Nicolaas Tulp (1632)

Fonte: http://www.rasiel.com/haggis/rembrandt1.html  (2003.12.31)

 No campo da fisiologia, o Séc. XVII será marcado pela descoberta da circulação sanguínea pelo inglês  W. Harvey (1578-1657), que  estudara em Pádua e que vem pôr em causa a autoridade de Galeno. 

 O seu livro Exercitatio anatomica de  motu cordis et sanguinis in animalibus [Estudo anatómico do movimento do coração e do sangue nos animais] (1628), é proibido  pela Universidade de Paris que ameaça de excomunhão todos os que  se afastarem de Hipócrates e Galeno (Rosen, 1990), enquanto “por toda a Europa circuladores e anticirculadores trocam libelos e panfletos” (Sournia, 1995. 181).

Quarenta anos depois, M. Malpighi (1628-1694)  descobria a circulação capilar, com o auxílio de umas lentes primitivas, e fundava a histologia e a embriologia. Por exemplo, ele foi o primeiro investigador a observar os glóbulos vermelhos, embora não fosse capaz de identificar a sua natureza (Rosen, 1990).

Lentamente, e depois do gesto iconoclasta de Paracelso que, em  1520, queima publicamente as obras dos clássicos e passa a escrever em alemão, a medicina  ocidental começa a afastar-se dum quadro teórico de referência  que dominaria o ensino e a prática médicas durante quase milénio e  meio.

Mas essa ruptura epistemológica não vai ter efeitos imediatos na organização hospitalar, tão fechada nos seus velhos regulamentos e hábitos como a própria universidade. Esta, por sua vez, continuará de costas voltadas para o hospital até finais do Séc. XIX.

 No  Séc. XVIII, irá  entretanto assistir-se  ao desenvolvimento  da prática e do ensino da medicina clínica, à cabeceira do doente, nomeadamente com o holandês H. Boerhaave (1668-1738), na universidade de Leiden, o qual introduz o termómetro e a lupa para uma observação clínica mais rigorosa. 

Por seu turno,  a cirurgia, nomeadamente militar, faz progressos notáveis,  apesar de ainda não poder contar com a anestesia, a antissepsia a assepsia e  que só aparecerão em meados do Séc. XIX (Block, 1990; Sournia, 1995)

Assiste-se igualmente a importantes descobertas no campo da  química, com o francês A. Lavoisier (1743-1794) e o britânico J. Priestley (1733-1804), dois ilustres precursores das modernas ciências da vida (Gros, 1990),  enquanto o italiano L. Spallanzani (1729-1799) põe em causa a teoria da geração espontânea,  que continuará contudo a dominar o pensamento científica até à  ‘revolução pasteuriana’ e ao triunfo da bacteriologia.

Em todo o caso, será só a partir do início do Séc. XIX que, com a  interacção entre ciências biológicas e não biológicas, se abrem à  medicina perspectivas completamente novas, nomeadamente quanto ao  conhecimento da etiologia e da prevenção das doenças infecciosas. Esse século será marcado por três grandes figuras (aliás,  rivais): Pasteur, Koch e Bernard. Seria injusto, no entanto, não referir o britânico E. Jenner (1749-1823) como um dos grandes precursores da prevenção e do controlo das doenças transmissíveis, ao  estabelecer, em 1796,   as bases empíricas da vacinação contra a varíola, pese embora a resistência do establishment médico da época. 

Mas este período configura, por outro lado, o triunfo das  concepções mecanicistas (a partir do Séc. XVII), organicistas e  biomédicas (a partir do Séc.XIX) da saúde/doença, largamente dominantes até à década de 1960 e responsáveis por muitos mitos acerca do papel decisivo da medicina no desenvolvimento demográfico e na melhoria do nível sanitário dos países desenvolvidos (Illich, 1975; Mckeown, 1990).

 O final do Séc. XVIII e a alvorada do Séc. XIX marcam, em todo o caso, "o grande corte na história da medicina ocidental" a partir do momento em que "a experiência clínica se transformou em olhar anatomo-clínico" (Foucault, 1983. 149). Sobre o papel do francês X. Bichat (1771-1802), por exemplo, diz Foucault que ele "não fez mais do que libertar a medicina do medo da morte", integrando-a "num conjunto técnico e conceptual onde ela toma os seus traços específicos e o seu valor fundamental de experiência". As palavras de Bichat, no  prefácio à sua Anatomie générale  (1801), são a esse respeito lapidares:

  "Ouvrez quelques cadavres:  vous verrez aussitôt disparaitre l'obscurité que la seule observation n'avait pu dissiper" (cit. por Foucault, 1983. 149).

 Contudo, para que a experiência clínica fosse possível como  "forma de conhecimento", foi necessário - e voltamos a citar  Foucault (1983. 199-200) - "toda uma reorganização do campo  hospitalar, uma nova definição do estatuto do doente na sociedade” (com a Revolução Francesa)  e “a instauração de uma certa relação entre assistência e experiência, entre cuidados e saber". Mas também foi necessário definir um modo absolutamente novo de discurso científico: "dizer o que se vê" e "dar a ver dizendo o que se vê".

Referências bibliográficas / Bibliography

   (a) Extractos de: GRAÇA, L. (1996) - Evolução do sistema hospitalar: Uma perspectiva sociológica. Lisboa: Disciplina de Sociologia da Saúde / Disciplina de Psicossociologia do Trabalho e das Organizações de Saúde. Grupo de Disciplinas de Ciências Sociais em Saúde.  Escola Nacional de Saúde Pública. Universidade Nova de Lisboa   (Textos, T 1238 a T 1242).

Última actualização: 16 de Janeiro  de 2005 / Last updated: January 16,  2005.  

© Luís Graça (1999-2005). E-mail: luis.graca@ensp.unl.pt

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