Luís Graça, Textos146: História dos Serviços de Saúde / History of Healthcare

1. O grand renfermement
	Na Europa do Ancien Régime ou da sociedade senhorial, a workhouse e o hôpital génerale foram pensados e instituídos, em primeiro lugar, para reprimir e controlar a pauperização. Secundariamente, tiveram como missão ajudar os pobres a descobrir o caminho da fábrica (a manufactura, primeiro, e o system factory, depois) (Thompson, 1968; Foucault, 1972; Geremek, 1995; Graça, 1996). Durante muito tempo, aquilo a que eufemisticamente se vai chamar no Século XIX a assistência pública, tinha duas funções distintas, em França (Chauvenet, 1978): Uma função hospitalar (prestação de cuidados aos doentes pobres), atribuída ao Hotêl-Dieu (o hospital medieval cristão); Uma função de controlo social de todas as formas de déviance e de exclusão, de que se encarrega o hospício (lepra e pestilência, na Idade Média; loucura, pecado, sífilis, deficiência, pobreza, marginalidade, criminalidade, vagabundagem, prostituição, orfandade, velhice, desemprego, mendicidade, no Antigo Regime). Em 1656 Luís XIV decretou o grand renfermement: a mendicidade passa a ser proibida e reprimida; milhares de indigentes parisienses são metidos, à força ou de livre vontade, em três estabelecimentos (Salpétrière, Pitié e Bicètre) que se transformam no hôpital général (em eufemismo: uma casa de correcção com oficinas e em que é obrigatória a missa diária, e onde se aprende o caminho da fábrica, a disciplina fabril). o Hospital Geral, com o objectivo explícito de impedir, nas principais cidades, "a mendicidade e a vagabundagem como fontes de todas as desordens" (Foucault, 1972. 75). É o início da intervenção do Estado (absolutista), conferindo ao hospital, a coberto da caridade, uma função claramente policial de controlo de grupos da população potencialmente perigosos para a ordem estabelecida e de criação de uma ética do trabalho. O grand renfermement de que fala Foucault (1972), tem um duplo sentido, de acordo com a socióloga da saúde Chauvenet (1978) : Encerramento, no Hospital Geral, de todos os indivíduos que fossem juridicamente pobres, portadores ou não de doença, de ambos os sexos, e para quem foram criadas as primeiras oficinas ou manufacturas e, com elas, a disciplina fabril que, a par da acumulação de capital, foi uma condição sine qua non para o desenvolvimento do capitalismo e do factory system (o equivalente ao Hospital Geral, na Inglaterra, era a workhouse, criada em 1670 por Carlos II); Encaminhamento, para o Hôtel-Dieu, de todos aqueles que não estivessem em condições de trabalhar, por incapacidade permanente ou temporária, devido a doença, lesão ou acidente, recebendo aí os parcos cuidados que a medicina da época lhes podia proporcionar. O renfermement des pauvres (1656) surge pouco antes da morte de Vicente de Paulo (1580-1660), o fundador das Irmãs de Caridade: A caridade privada, agora laicizada, tinha-se mostrado, afinal, impotente para travar a pauperização e a vagabundagem; As medidas tomadas pelo Rei-Sol, Luís XIV, têm que ser entendidas num contexto fortemente marcado pelo pesadelo das classes dominantes face a um possível cenário de barbárie, com hordas de esfomeados varrendo os fundamentos da bela e frívola sociedade senhorial francesa. Mas o renfermement não deixa de ser, também ele, uma solução temerária que cedo se mostra "desmesurada e demasiado cara", na opinião de Duby (1995. 432): mais de 5 mil mendigos são de repente amontoados nos hospitais parisienses. "A repressão substituía-se pouco a pouco à caridade evangélica e a sociedade acomodava-se mais facilmente à grande miséria do povo". Com a desagregação do Antigo Regime, o problema da pauperização irá agudizar-se. Calcula-se que, em vésperas da Revolução Francesa, 5% a 10% da população fosse constituída por uma massa de indigentes, mais ou menos errantes e portanto perigosos para a ordem estabelecida, pelo que a instituição hospitalar continuará assumir a sua função de controlo social e de repressão totalitária: os indigentes válidos são transformados em mão-de-obra praticamente gratuita, afecta quer ao funcionamento do próprio hospital (cozinha, limpeza, manutenção, etc.) quer à produção económica directa (por ex., actividades artesanais) (Steudler, 1974; Rochaix, 1996). Segundo o historiador polaco B. Geremek (no seu livro sugestivamente intitulado A piedade e a forca: História da miséria e da caridade na Europa), "aquilo que se propunha o Hospital Geral, com a sua política de enclausuramento e de trabalho obrigatório, era pois a afirmação do ethos do trabalho: assegurar a todo o custo — pelo terror, pela ameaça e pela violência — o respeito geral de tal princípio. O espectáculo da repressão que a assistência social dos Tempos Modernos integra nos seus métodos de intervenção desempenha uma função ideológica precisa" (Geremek, 1995. 261).
2. Da assistência pública à protecção social
	Entretanto, novas ideias sociais são trazidas pelos homens da Revolução Francesa. Podemos resumi-las em três tópicos principais, seguindo Rochaix (1996. 63-66): Introdução do espírito ‘científico’ no domínio do social, que era já uma ideia cara aos filósofos das Luzes, ou seja, recusa do princípio da ‘ordem natural’ (e, portanto, ‘divina’) até então dominante; é, de resto, esse princípio, com o positivismo vai dar origem à afirmação da sociologia na segunda metade do Séc. XIX; Responsabilidade da sociedade, substituindo a noção de dever religioso (ou ‘causa pia’) pela noção de obrigação social, ou seja, afirmação de um verdadeiro ‘contrato social’ (direito do cidadão sobre a sociedade e desta sobre o cidadão: direito à subsistência, ao trabalho e à assistência em caso de incapacidade mas também obrigação do indivíduo de trabalhar); E, finalmente, papel primordial do Estado, a quem cabe a organização da assistência a nível nacional. No plano doutrinário, estes princípios representavam uma verdadeira ruptura em relação às ideias dominantes, da Idade Média até ao Ancien Régime (a pobreza como um mal necessário e inelutável, papel primordial da Igreja, do indivíduo e da caridade, não-intervenção do Estado a não ser por razões de ‘ordem pública’ no caso das epidemias, etc.). A adopção do princípio da assistência como serviço público, ou seja, garantida pelo Estado, vai levar a uma série de reformas: além da prestação de cuidados ao domicílio, a uniformização dos regimes jurídicos dos estabelecimentos hospitalares, o alargamento da sua vocação e área de influência, a sua especialização ou diferenciação, o seu reagrupamento e repartição em função das necessidades de saúde da população, a laicização do seu pessoal, etc. Embora revolucionárias, estas medidas acabam por falhar por falta de meios ou devido aos seus efeitos perversos (nacionalização dos bens hospitalares, expulsão do pessoal religioso, colapso financeiro dos estabelecimentos, etc.). Na primeira metade do Séc. XIX, as ideias dominantes em França regridem claramente em relação aos ideais generosos mas utópicos da anterior geração revolucionária. Sob a Restauração e o II Império, as questões sociais são relegadas para o limbo do esquecimento. Em síntese, este período será marcado pela afirmação de três princípios fundamentais (Rochaix, 1996. 110-113): Posição de neutralismo do Estado; Primado da beneficência, o nome burguês da caridade; Livre jogo do mercado, permitindo a regulação por si mesma dos problemas sociais. Como consequência, volta a reafirmar-se, nessa época, a secular vocação do hospital como instituição de assistência (e de segregação socioespacial) aos pobres. Em todo o caso, a industrialização dos países da Europa Ocidental e as suas consequências sociodemográficas irão obrigar o hospital a alargar a sua clientela. Nomeadamente, em França, na III República, o hospital começa a abrir-se aos não indigentes, incluindo: Os primeiros beneficiários das caixas de assurance-maladie, mediante um pagamento de um prix de journée; E os trabalhadores, vítimas de acidentes de trabalho (Lei de 9 de Abril de 1898, completada pela lei de 31 de Março de 1905, que vai imputar ao empregador a responsabilidade pela reparação dos riscos profissionais). No final do Séc. XIX e princípios do Séc. XX, os governos começam a sentir uma grande pressão do sistema social e económico para intervir no campo da protecção social. Essa pressão também é devida a razões políticas e ideológicas: As instituições caritativas ou de beneficência, tanto religiosas como laicas, já não estão em condições de dar resposta aos problemas sociais levantados pela industrialização, proletarização e urbanização; Os Governos acabam por (i) assumir parte das funções que tradicionalmente incumbiam às iniciativas privadas, ou por (ii) definir um quadro regulamentador da esfera de acção da sociedade civil neste domínio, ou inclusive por (iii) tomar, eles próprios, medidas legislativas e outras para proteger a população activa (legislação sobre o trabalho infantil e feminino, idade mínima de admissão, duração do trabalho, descanso semanal obrigatório, reparação dos acidentes de trabalho, criação da inspecção do trabalho, etc.); As medidas tomadas por Governos liberais e reformadores sociais são também motivadas por razões ideológicas (por ex., catolicismo social em França nos finais do Sec. XIX e princípio do Sec. XX, o liberalismo progressista na Inglaterra eduardiana) ou por razões políticas, ligadas à manutenção ou conquista do poder (por ex., a Alemanha com Bismark, primeiro, e a República de Weimar, depois; o socialismo reformista nos países escandinavos; o New Deal de F. D. Roosevelt; a Frente Popular em 1936 e a Libération em 1945, em França). Historicamente, o início da construção do Estado-Providência, ou pelo menos o aparecimento das políticas de social welfare, está ligado à Alemanha do ultraconservador Bismark, o primeiro a promulgar leis de protecção social (e a antecipar-se, de algum modo, ao país que foi o primeiro a industrializar-se, a Grã-Bretanha) : Leis sobre os seguros sociais obrigatórios de doença (1883), de acidente de trabalho (1884), de velhice (1889) e legislação sobre condições de trabalho (1889-91). A partir da sua unificação em 1871, a Alemanha irá também desenvolver o seu sistema de saúde pública e melhorar as condições sanitárias da população trabalhadora, num quadro de crescimento acelerado da sua indústria. Em 1883 o Chanceler Bismarck é, portanto, o primeiro estadista a criar as bases de um sistema de protecção social, baseado num modelo - os seguros sociais obrigatórios - que que servirá depois como modelo de referência (o modelo bismarckiano) para os demais países industrializados: "It was a compulsory contributory insurance scheme providing sick benefit and maternity benefit, compensation for industrial accidents and disability, widows and orphans, and old age pensions. It was paid for by deductions from the pay-packets of the workers, by payments by the employers, and supplemented by the State. Bismarck’s system became a model for other European countries, including Britain" (Chave, 1984. 9. Itálicos meus). O pioneirismo prussiano em matéria de protecção social é, mais tarde seguido pela Nova Zelândia (o primeiro país a criar pensões de velhice, em 1898), o império austro-húngaro (no final do século), a Noruega (1909), a Suécia (1910), a Inglaterra (1897, 1906, 1911-12), etc. E só mais tarde pelos Estados Unidos, com o New Deal de F. D. Roosevelt (Social Security Act, 1935) e pela França (com o Governo da Frente Popular, em 1936, e sobretudo com a Libertação em 1945). De um modo geral, pode dizer-se que a criação, em 1919, da Organização Internacional do Trabalho veio igualmente dar um impulso à adopção de políticas de protecção social na maior parte dos países industrializados (Tambouri, 1983). Na Grã-Bretanha: O National Insurance Act (seguro obrigatório contra a doença) data apenas de 1911 (entrando em execução em 15 de Julho de 1912); O seguro contra o desemprego (Unemployment Insurance Act) é também de 1912, embora abrangendo ainda poucos sectores de actividade (Passa a generalizar-se em 1920); Quanto à primeira lei de pensões de velhice —não financiadas por contribuições obrigatórias e sujeitas à prova da falta de recursos—, é de 1908 (Old Age Pension's Act). A extensão da protecção social na doença (incluindo a reparação dos acidentes de trabalho e das doenças profissionais), vão ter implicações no desenvolvimento e no exercício da medicina (criação da especialide de medicina do trabalho, criação de serviços de medicina do trabalho nas empresas, etc.) e na modernização tecnológica e organizacional do sistema hospitalar, a partir sobretudo da II Guerra Mundial (Graça, 1996). Este processo não foi linear nem uniforme. No princípio do Séc. XX, a Inglaterra ainda andava às voltas com a sua famigerada Poor Law e a necessidade de reformar o sistema de assistência pública. O Minority Report, escrito por Beatrice Webb (1909), propunha o desmantelamento da Poor Law, já que, sendo de origem social, as causas da pobreza só podiam ser combatidas por medidas sociais (por ex., criação de um serviço médico estatal, com ligação dos hospitais ao serviço de saúde pública a nível local). Mesmo que as ideias de Beatrice Webb (ligada ao socialismo reformista) não tenham sido postas em prática pelo Governo Liberal, elas tiveram uma grande influência a longo prazo na mudança de atitude em relação ao papel de intervenção do Estado na vida económica e social. Inspirado nas reformas sociais de Bismark, o liberal Lloyd George (1863-1945) será o responsável pela primeira legislação britânica em matéria de social welfare. O National Health Insurance Act (1911) e o National Unemployment Insurance Act (1913) são dois diplomas que irão abrir o caminho para a universalização da protecção social (incluindo os cuidados de saúde). De qualquer modo, o Estado liberal não sairá incólume das sequelas da I Guerra Mundial, e sobretudo da grande crise do capitalismo de 1929, com a crescente difusão do pensamento económico keynesiano. Todavia, é durante a (e sobretudo depois da) II Guerra Mundial que o Estado moderno se assume como claramente intervencionista e se generalizam os modernos sistemas de segurança social e de saúde. Na Inglaterra, a Poor Law (um sistema de assistência local destinado aos pobres e criado em 1601) só será abolida em 1929, embora na prática se vá manter, sob outra designação e ao cuidado das local authorities, até à promulgação do National Assistance Act (1948). Em plena guerra e sob o governo de coligação de Winston Churchill, será apresentado ao parlamento em 1942 o célebre plano Beveridge (Social insurance and allied services) (Guedes, 194?). É este plano que vai estar, mais directamente, na origem do Welfare State inglês, com a vitória eleitoral dos trabalhistas (1945) e a publicação no imediato pós-guerra do National Insurance Act e do National Health Service Act (1946), do qual nasceria o National Health Service (1948), financiado pelo orçamento de Estado. Por seu turno, em França, e na véspera da II Guerra Mundial, apenas um terço da população estava coberta por esquemas de seguro/doença. Com a Libertação, e através da ordonnance de 4 de Outubro de 1945, é criada a Sécurité Sociale, com vista a assegurar a todos os cidadãos meios de existência em todas as situações de incapacidade para o trabalho. No regime geral, a sua base de financiamento são os descontos obrigatórios de empregadores e trabalhadores. A sua cobertura não era ainda universal, estendendo-se mais tarde aos funcionários públicos e estudantes (1947), aos militares (1949), aos grandes inválidos de guerra e aos assalariados agrícolas (1950), etc. Em 1948 será criada a OMS—Organização Mundial de Saúde, no âmbito das Nações Unidas (e de que Portugal é um dos co-fundadores, algo insolitamente — diga-se de passagem —, já que nem sequer tinha um Ministério da Saúde, que só será criado em 1958). O papel da OMS irá ser importante, não só no debate e do estudo das questões de saúde/doença e na reorientação futura das políticas e dos sistemas de saúde, como sobretudo ao nível da afirmação de princípios, associando ao conceito de saúde (até então fortemente medicalizado) uma componente social: a saúde como completo bem-estar físico, mental e social (e não como simples ausência de doença), os requisitos básicos para a saúde, a saúde como recurso essencial, o direito à saúde, a saúde para todos, etc. Não deixa de ser curioso referir, no entanto, que são justamente dois políticos da direita, quer conservadora (o chanceler alemão Otto von Bismarck, 1815-1898), quer liberal (o inglês William Beveridge, 1879-1953), os pais fundadores do moderno Estado-Providência, embora em contextos e épocas diferentes. De qualquer modo, é só no Séc. XX, e mais acentuadamente depois da II Guerra Mundial, que se pode falar de políticas e sistemas de saúde, com a universalização dos cuidados. A saúde (e, de um modo mais geral, a protecção social da população activa e não-activa) torna-se uma questão cada vez mais central na Europa Ocidental do pós-guerra. Em resumo, o que importa sublinhar é que a emergência de legislação social nos países industrialmente avançados resulta de um duplo movimento de pressão: (i) do movimento operário e sindical, por um lado; e (ii) e, por outro, do próprio sistema económico e político, preocupado em assegurar uma certa estabilidade social face às grandes transformações operadas pela industrialização (explosão demográfica, urbanização, conflitos sociais e políticos, crises económicas, etc.) (Graça, 1996).
Referências Bibliográficas / Bibliography CHAUVENET, A. (1978) - Médecines au choix, médecine de classes. Paris: PUF. CHAVE, S.P.W. (1984) - The origins and development of public health. In: Holland et al. 1984. 3-19. DUBY, G. (Dir.) (1995) - Histoire de la France: Des origines à nos jours. Paris: Larousse FOUCAULT,M. (1972) - Histoire de la folie à l'âge classique.Paris: Gallimard. GEREMEK, B. (1995) - A piedade e a forca: História da miséria e da caridade na Europa. Lisboa: Terramar, (tr. do ital., 1986). GUEDES, A.M. (org.) (194?) - O Plano Beveridge. Lisboa: Editorial Século (tr. do ingl., 1942). GRAÇA, L. (1996) - Evolução do sistema hospitalar: Uma perspectiva sociológica. Lisboa: Universidade Nova de Lisboa, Escola Nacional de Saúde Pública, Cadeira de Ciências Sociais e Humanas (Textos, T 1238 a T 1242). HOLLAND, W.W.; DETELS, R.; KNOW, G. (eds.) (1984) - Oxford textboof of public health, Vol. 1: History, determinants, scope, and strategies. New York: Oxford University Press. ROCHAIX, M (1996) - Les questions hospitalières: de la fin de l’Ancien Régime à nos jours. Paris: Berger-Levrault. STEUDLER, F. (1974) - L'hôpital en observation. Paris: Armand Colin. TAMBURI, G. (1983) - Social Security. In: Encyclopaedia of Occupational Health and Safety. 3th rev. ed. Geneva: International Labour Office, Vol. 2. 1983. 2073-2076. THOMPSON, E. P. (1968) - The Making of the English Working Class. Harmondsworth, Middlesex: Penguin Books. Sitografia 23. História da Saúde e Segurança no Trabalho: 1.1. Repressão, Assistência Pública e Capitalismo Liberal: O Contexto Europeu [ History of Occupational Health and Safety: 1.1. Repression, Public Assistance and Liberal Capitalism: The European Background ] 24. Industrialização, Saúde Pública e Controlo Social na Inglaterra do Séc. XIX [ Industrial Revolution, Public Health and Social Control in the XIX Century England ] 25. Europa: Uma Tradição de Protecção Social dos Trabalhadores. I Parte: O Nascimento da Inspecção do Trabalho [ Workers' Social Protection in Europe: A Historical Tradition. Part One: The Birth of Labor Inspectorate ] 31. Europa: Uma Tradição de Protecção Social dos Trabalhadores. II Parte: O Nascimento da Medicina do Trabalho [ Workers' Social Protection in Europe: A Historical Tradition. Part Two: The Birth of Occupational Medicine ] 85. Evolução do Sistema Hospitalar: Uma Perspectiva Sociológica (I Parte). Introdução: O Hospital como um Construído Social [The History of Hospitals, Part I. Introduction: The Social Construction ] 95. O Colapso Financeiro do Hospital de Há 100 Anos [The Finantial Crisis of the Hospital 100 Years Ago ] 96. Função Supletiva do Estado no Domínio da Saúde até à II Guerra Mundial [The Liberal State and the Healh Care ] 100. Assistência Pública e Filantropismo Privado no Séc. XIX [ Public Assistance and Private Charity (Portugal, XIX Century) ] *181. O desenvolvimento embrionário de sistemas de protecção social [ The origins of Welfare State* ]**
(a) Extractos de: GRAÇA, L. (1996) - Evolução do sistema hospitalar: Uma perspectiva sociológica. Lisboa: Disciplina de Sociologia da Saúde / Disciplina de Psicossociologia do Trabalho e das Organizações de Saúde. Grupo de Disciplinas de Ciências Sociais em Saúde. Escola Nacional de Saúde Pública. Universidade Nova de Lisboa (Textos, T 1238 a T 1242).

146. Graça, L. (2000) - *O hospital do Ancien Régime* como instituição totalitária e instrumento de controlo social [Ancien Régime hospital as a total institution and an instrument of social control ](a)**

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