Luís Graça: Textos sobre saúde e trabalho / Papers on health and work  

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174. Graça, L. (2004) - Cobertura da População Trabalhadora Portuguesa por Serviços de Saúde e Segurança do Trabalho. I Parte [ Portuguese Working Population Covered by  OSH Services. Part One ](a)

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É provável que a modalidade de serviços de Segurança e Saúde do Trabalho (abreviadamente, S&ST) condicione,  influencie ou até determine a política e o sistema de gestão da S&ST. Não há   literatura conclusiva sobre este ponto,  até  por que, no nosso país, o  regime jurídico relativo à organização e funcionamento das actividades e serviços de S&ST é ainda relativamente recente,  remontando  a 1994 (D.L. n.º 26/94, de 1 de Fevereiro, com a redacção que lhe foi conferida pelo  D.L. n.º 109/2000, de 30 de Junho).

A organização dos serviços de S&ST  –  de resto já previstos nos artigos 13º e 23º do D.L. n.º 441/91, de 14 de Novembro  – é uma obrigação do empregador  e visa explicitamente: (i) a prevenção dos riscos profissionais; e (ii)  a vigilância e a promoção da saúde dos trabalhadores (n.º 1 do art. 3º do D.L. n.º 26/94, na sua actual redacção).

Assinale-se o facto  de, em matéria de conceitos, o legislador ter definido o que entende por prevenção  e ter omitido os outros dois termos (vigilância e promoção e da saúde) (art. 2º).  Diga-se, de passagem, que no meio científico e profissional a que se reporta  a saúde no trabalho,   estamos longe de ter chegado a um consenso  sobre as especificidades  conceptuais e semânticas de termos que também fazem parte da filosofia de senso comum e  do léxico quotidiano como trabalho (Rolle, 1978; Godelier, 1986; Freire, 1993), saúde/doença (Dejours, 1986 e 1996; Abelin et al. , 1987; Syme, 1992), doença profissional (OMS, 1988; Faria e Uva, 1988); stresse (Young, 1980;  Martino, 1992; European Commission, 2000),  prevenção da doença, educação para a saúde ou protecção e promoção da saúde  (WHO, 1984; Ingrosso, 1993; McQueen, 1989; Stachtchenko e Jenicek 1990; McQueen, 1996), medicina do trabalho, higiene e segurança do trabalho ou promoção da saúde no local de trabalho (Rütten, 1995; Orfel, 1998).

De acordo com o D.L. n.º 26/94, de 1 de Fevereiro, na sua última versão publicada em anexo ao  D.L. n.º 109/2000, de 30 de Junho, a entidade empregadora pode optar por uma das seguintes três modalidades principais de organização e funcionamento dos serviços de S&ST (art. 4º): (i) serviços internos; (ii) serviços externos; e (iii) serviços interempresas.

No caso de haver mais do que um estabelecimento, a empresa pode inclusive adoptar modalidades diferentes para cada um deles. Além disso, as actividades de saúde também podem ser organizadas separadamente das actividades de segurança e higiene.  Pode haver, por exemplo, (i) um serviço interno para a área da segurança e higiene do trabalho; e (ii) um serviço externo para a área da saúde/medicina do trabalho.

Esta flexibilidade em matéria de desenho organizacional dos serviços de S&ST tende a ser bem acolhida pelos empregadores e, nomeadamente, por associações patronais  como a CIP – Confederação da Indústria Portuguesa, sobretudo por (i) ir ao encontro da exigência de racionalidade económica e (ii) ser conforme ao princípio (constitucional) da liberdade de iniciativa e de organização empresarial. No entanto,  a separação orgânica e funcional das áreas da saúde e da segurança e higiene pode  provocar alguns efeitos perversos do ponto de vista da eficácia e até da eficiência do sistema de gestão da S&ST (Graça, 1999a).

A nossa legislação é omissa quanto à(s) forma(s) de articulação, coordenação e comunicação entre as duas áreas.  No caso da organização em separado das actividades de S&ST, prevê-se que haja um responsável por cada área (n.º 3 do art. 18º). No relatório anual da actividade dos serviços, de acordo com o modelo aprovado pela Portaria n.º 1184/2002, de 29 de Agosto de 2002, cada um desses responsáveis deverá, de resto, apor a sua assinatura no final, o que deve ser mais do que uma simples formalidade. A anterior figura do director de serviço desapareceu, com a nova redacção dada ao D.L. n.º 26/94, de 1 de Fevereiro, de acordo aliás com a proposta feita pela Comissão do Livro Branco dos Serviços de Prevenção das Empresas (Portugal. Comissão do Livro Branco dos Serviços de Prevenção, 1999). 

Os serviços internos  obedecem aos seguintes requisitos: (i) são criados pela própria empresa (ou estabelecimento); (ii) abrangem exclusivamente os trabalhadores que nela prestam serviço; (iii) fazem parte da estrutura da empresa; (iv) e funcionam sob o enquadramento hierárquico da administração ou direcção da empresa, embora com autonomia técnica. Teoricamente, estes dois requisitos são factores que favorecem o desenvolvimento de um sistema integrado de S&ST (Walters, 1997;  ILO, 2001).

Independentemente do ramo de actividade, as empresas com, pelo menos, 400 trabalhadores  (800, na redacção anterior ao D.L. n.º 109/2000, de 30 de Junho) no mesmo estabelecimento ou no conjunto dos estabelecimentos situados num raio de 50 km a partir do de maior dimensão, devem organizar serviços internos. O mesmo se aplica às empresas ou estabelecimentos com mais de 49 trabalhadores e que exerçam actividades de elevado risco. Tais riscos são sobretudo de natureza física, química e biológica; ficam claramente de fora   os riscos de natureza psicossocial e organizacional (Sauter et al., 1998), muitos deles decorrentes das novas formas de trabalho e de organização do trabalho (Kovács e Castillo, 1998; Kovács, 2000).

Na prática, o empregador pode adoptar a modalidade que mais lhe convier, mediante a competente autorização  do IDICT, desde que não exerça nenhuma das actividades de risco elevado tipificadas na lei (art. 7º do D.L. n.º 26/94, de 1 de Fevereiro de 1994, na sua actual redacção). O legislador fez depender essa autorização do desempenho organizacional em matéria de prevenção dos riscos profissionais, a ser avaliado pelos índices de incidência e gravidade de acidentes de trabalho, os quais não poderão ser superiores à média do respectivo sector de actividade. Ora, até à data o IDICT não divulgou quaisquer valores de referência nesta matéria.

Na nossa legislação também é reconhecido o princípio da independência dos profissionais de S&ST. No caso do médico do trabalho, e qualquer que seja a modalidade de serviço de S&ST, o legislador diz explicitamente que deverá exercer as suas funções com independência técnica e em estrita obediência aos princípios de deontologia profissional (n.º 5 do art. 25º do D.L. n.º 26/94). Tal não impede a existência de um conflito (latente) entre o exercício da medicina do trabalho e os imperativos da gestão. E, contrariamente ao que se passa, por exemplo, na Bélgica (Loi du 27 Décembre 1977), em Portugal não há suficiente protecção legal do médico do trabalho  em caso de tentativa de rescisão, por parte do empregador, do contrato de trabalho ou do contrato de prestação de serviço, nomeadamente quando os motivos invocados são susceptíveis de ferir a sua “independência técnica e moral”.

O mesmo se passa, de resto,  com o técnico superior de segurança e higiene do trabalho, que tem um perfil exigente. Assim, no exercício da sua actividade, o técnico superior de S&ST (i) deve sempre pautar-se pelo respeito dos seus princípios de deontologia profissional; e, nomeadamente, (ii) deve “considerar a segurança e a saúde dos trabalhadores como factores prioritários da sua intervenção”, conforme disposto na alínea a) do n.º 1 do art. 4º do D.L. n.º 110/2000, de 30 de Junho de 2000. No entanto, pôr a segurança e a saúde dos trabalhadores acima dos interesses imediatos do empregador pode, em determinadas circunstâncias, levar a um conflito entre ambas as partes.

Por sua vez, os serviços externos são os contratados pela empresa (ou estabelecimento) a outras entidades. Do ponto de vista jurídico, podem revestir várias modalidades. Os mais frequentes entre nós são os serviços privados, prestados por (i) uma empresa societária, desde que no respectivo pacto social conste o exercício da actividade de S&ST, ou por (ii) uma pessoa singular com habilitação e formação legais adequadas (por ex., um especialista em medicina do trabalho ou um técnico superior de segurança e higiene do trabalho).

Quanto ao  serviço interempresas, ele  poderá ser “criado por uma pluralidade de empresas ou estabelecimentos para utilização comum dos trabalhadores que nelas prestam serviço” (art. 6º). Segundo o Livro Verde, editado pelo IDICT, “à luz da própria experiência (…), julga-se que esta modalidade não conhecerá um considerável desenvolvimento”, devido à “maior versatilidade” (sic) que seria reconhecida à modalidade de serviços externos (Portugal. IDICT, 1997. 52)

Em 1999, a Comissão do Livro Branco dos Serviços de Prevenção das Empresas iria mais longe ainda, ao  liquidar pura e simplesmente a modalidade, com o argumento de que os serviços interempresas: (i) não teriam entre nós tradição; (ii) não evidenciariam procura; (iii)    não se mostrariam adequados às actuais dinâmicas de gestão empresarial; e,  por fim,  (iv) revelariam  “um défice intrínseco ao nível da definição de responsabilidades” (sic) (Portugal. Comissão do Livro Branco dos Serviços de Prevenção, 1999. 59-60), argumento que, em princípio,  também poderia ser  aplicado à modalidade de serviços externos.

A referida comissão  manifestava-se claramente a favor da flexibilidade organizacional nesta matéria e, portanto, contra o paradigma da lei na altura em vigor, baseado  na dicotomia serviços internos/serviços externos. Mas também se defendia, é bom lembrá-lo, que este  princípio da “flexibilização na escolha dos modelos organizativos”, em matéria de S&ST, deveria  ser adoptado “em função de estratégias de obtenção de resultados” (sic).    

A tendência na década de 1990 era para o recurso ao outsourcing, por parte da generalidade das empresas e, em  particular, das PME,  adoptando-se a modalidade de  serviço externo, nomeadamente para a área da saúde/medicina do trabalho (Graça, 2001). Um  número restrito de grandes empresas (GE), onde se podiam incluir algumas das nossas 500 melhores e maiores empresas da lista da Exame, continuariam a ter serviços internos (v.g., empresas públicas, empresas de controlo accionista público, empresas europeias, empresas ligadas aos principais grupos económicos). 

A pretensa versatilidade dos serviços externos não tem, ao que eu saiba, qualquer evidência empírica,  baseada na investigação sociológica ou na informação estatística de fontes administrativas como o relatório anual de actividade dos serviços de S&ST (informação essa que, em princípio,  só irá estar disponível a partir de 2004) (Graça, 2003).

Diversos factores tais como (i) o cumprimento da lei como principal prompting factor,  (ii) a  reduzida importância atribuída a esta área por muitos empregadores, gestores e trabalhadores,  (iii) a insuficiência de especialistas em medicina do trabalho e de outros profissionais de SH&ST, (iv) o seu baixo status sócio-organizacional, bem como (v) a lógica de mercado e (vi) uma grosseira análise de custo/benefício  ajudam a explicar a  actual preferência pela modalidade de serviço externo em detrimento do serviço interno (Walters, 1998; Graça, 2001).

3. Empresas prestadoras de serviços e recursos humanos em S&ST

Embora o problema também não esteja estudado entre nós, admite-se que a localização geográfica da sede da empresa ou estabelecimento possa ter alguma influência na decisão do empregador quanto à modalidade de serviço adoptada ou a adoptar, nomeadamente devido às assimetrias regionais no que respeita à oferta de profissionais das diferentes  disciplinas  da S&ST bem como de empresas prestadoras de serviços externos.

  Numa pesquisa documental por mim efectuada no sítio das Páginas Amarelas, em finais de Novembro de 2001 (http://www.paginasamarelas.pt) (Graça, 2001), num total de 206  empresas prestadoras de serviços externos existentes, mais de 80% estavam concentradas no eixo Setúbal-Lisboa-Leiria-Coimbra-Aveiro-Porto-Braga. Por regiões,  era a de Lisboa e Vale do Tejo que concentrava a maioria relativa  das empresas (48%), seguida à distância pela Região Norte (29%) e pela Região Centro (16%). Por distritos, era o de Lisboa que aparecia destacado com 34% do total, seguido pelo  do Porto (20%) e  de Setúbal (9%). A Região do Algarve, por seu turno, registava o mesmo número de empresas (n=8) que todas as outras restantes juntas, a Região do Alentejo e Regiões Autónomas da Madeira e dos Açores.

Ainda de acordo com a mesma fonte, do ponto de vista da sua natureza jurídica,  estas empresas eram, na sua grande maioria, empresas societárias (85%), com destaque para as sociedades por quotas (78%). Menos de 15% eram pessoas singulares ou empresários em nome individual. Não se sabe se há uma sub-representação destes prestadores nas Páginas Amarelas por razões económicas,  financeiras ou outras. É bom não esquecer que se trata de informação meramente publicitária e comercial. Por outro lado, mais de dois terços das empresas (n=150) estavam registadas na categoria de  Médicos – Medicina do Trabalho enquanto as restantes (n=56) estavam classificadas na  categoria de Higiene e Segurança no Trabalho – Serviços, perfazendo um total de 206 empresas prestadoras de serviços externos de S&ST. Estimo que estas empresas representem entre 35% a 45% do total das empresas existentes no mercado ou, pelo menos, das empresas que terão requerido ao IDICT a competente autorização de funcionamento nos termos do art. 12º do D.L. n.º 26/94, de 1 de Fevereiro de 1994, na sua actual redacção.

Acrescente-se que a portaria que regula  a instrução do requerimento de autorização de serviços externos ou de alteração da autorização, a vistoria prévia e os parâmetros a ter em conta na decisão, nos termos do n.º 5 do supracitado artigo, só muito recentemente foi aprovada (Portaria n.º 467/2002, de 23 de Abril de 2002).

A tutela da área da S&ST (representada pelo IDICT e pela Direcção-Geral da Saúde) não disponibiliza  informação actualizada e fiável, relativamente aos recursos humanos existentes no domínio da S&ST. No que diz respeito, por exemplo, aos especialistas de medicina do trabalho,   estima-se que o seu número ronde já o meio milhar num total de 1200 médicos diplomados com um dos cursos de especialização que conferiam  habilitação legal para o exercício da medicina do trabalho até 1 de Outubro de 2000 (data de entrada em vigor do D.L. n.º 109/2000, de 30 de Junho de 2000). 

 Também se desconhece o número de técnicos (nível III) ou de especialistas (nível V) de segurança e higiene do trabalho, existentes no país.  Só ao fim de dez anos  se completou,   entretanto,   o processo legislativo e regulamentador de (i) certificação do Técnico Superior e do Técnico de Segurança e Higiene do Trabalho, e de (ii)  homologação da respectiva formação,  com a promulgação do D.L. n.º 110/2000, de 30 de Junho de 2000 e a publicação do  respectivo manual de certificação (Portugal. IDICT e IEFP, 2001).

Por outro lado, há uma certa tradição, entre nós,  da medicina de empresa (ou da chamada medicina curativa). Antes do 25 de Abril de 1974, nas empresas de maior dimensão (v.g., CUF, CP, Carris, TAP, multinacionais), era prestada assistência médica aos trabalhadores. Esses serviços clínicos internos faziam parte dos “serviços sociais” ou da “obra social”  ou até mesmo do “clube de pessoal” da  empresa, tendo   antecedido a criação dos Serviços Médicos do Trabalho (em 1962 e 1967) (Costa, 1982; Graça, 1999b e 1999c).

A muitos dos médicos de empresa dessa época foi depois reconhecida  idoneidade técnica para o exercício da medicina do trabalho, de acordo com a solução adhoc, administrativa, então encontrada para resolver o problema da escassez de médicos diplomados com o curso de medicina do trabalho, criado em 1963. Como então alguém ironizou,  “só não foi convertido a médico do trabalho quem o não quis ou estava distraído”, tendo sido  registados na Direcção-Geral de Saúde “mais de novecentos ‘papéis amarelos’ “ (Faria (1994. 4). Recorde-se, por outro lado, que a fundação da Sociedade Portuguesa de Medicina do Trabalho remonta a 1965 (Uva, 2003).

 Essa tradição tenderá possivelmente a perder-se, mas hoje ainda há empresas que continuam a oferecer aos seus colaboradores os serviços do médico de clínica geral e de outros especialistas: vejam-se alguns dos meus estudos de caso  (Graça, 1999a, 1999b, 1999c).

 Quadro I – Alguns indicadores sobre  profissionais de SH&ST numa amostra de países

 Fonte: Adapt. de Walters (1997); Portugal. IDICT (1997); WHO (1999); (*)  Mizoue et al. (1999);  (**) Bazas (2001)

De acordo com a exploração estatística, que fiz em 2002,  do ficheiro de dados do Inquérito Nacional de Saúde 1998/99, pude concluir o seguinte: da população inquirida de trabalhadores activos, de 15 ou mais anos de idade (n=21935), que nos últimos três meses tinha consultado um médico (n=10500), 5% tinha justamente recorrido, na última consulta, ao médico da empresa onde trabalhava. A empresa aparecia em 4º lugar como  local de prestação de consultas médicas à população trabalhadora, a seguir ao (i) centro de saúde (44%), ao (ii) médico particular (30%) e ao (ii) hospital público (16%) (Portugal. INSA, 2001; Graça, 2002).  Em França, e segundo Ley (2001) cerca de um terço dos trabalhadores não tem acesso, ao longo do ano, a outro profissional de saúde senão ao seu médico do trabalho.

 De um modo geral, os colarinhos azuis (trabalhadores manuais) tendem a recorrer mais do que os colarinhos brancos (trabalhadores não-manuais) ao médico da empresa (5.3% e 4.7%, respectivamente). Ainda de acordo com a mesma fonte (o INS 1998/99), sabe-se que em cerca de 88% dos casos, o médico de empresa consultado pelos trabalhadores activos (n=529) é um médico de clínica geral (ou de medicina geral e familiar),  seguido a grande distância por outras especialidades médicas: medicina do trabalho (2.5%), oftalmologia (2.1%), ortopedia (1.9%), estomatologia (1.1%), ginecologia (0.9%) e outras (3.6%).

Também não se sabe quantos enfermeiros do trabalho estão a exercer funções específicas nas empresas  portuguesas. Começa por não haver neste momento uma clara definição legal da figura  do enfermeiro do trabalho (Rogers, 1997; WHO, 2001). Na página da  associação nacional dos enfermeiros do trabalho (ANET) que chegou a estar disponível na Internet até meados de 2002 também nunca encontrei informações sobre o exercício e a sociodemografia da profissão ( http://www.terranatal.com/anet/intro.htm).  Num estudo sobre a imagem do enfermeiro do trabalho, e de acordo com a percepção de uma amostra de trabalhadores portugueses (n=200),  a tendência ainda era, na segunda metade da década de 1990, para associá-lo à simples prestação de “primeiros socorros” (Brasileiro, 1998).

 Com ou sem formação específica, é de presumir que os enfermeiros do trabalho se dediquem a actividades não apenas curativas mas também preventivas e educacionais, integrados em equipas de saúde ocupacional (Graça, 1999a, 1999b,1999c; Graça e Kompier, 1999).  Mas o cenário mais provável, ao longo da década de 1990, ainda era  o do enfermeiro, sem formação específica em saúde ocupacional e em regime de part-time, integrado num “posto médico” ou num “serviço de medicina curativa”.

Além do médico do trabalho, do clínico geral, do enfermeiro e do técnico  ou especialista de segurança e higiene do trabalho, é provável também encontrar-se, embora em muito menor proporção, outros especialistas médicos (v.g., ortopedista, psiquiatra) e outros profissionais de saúde (v.g.,  fisioterapeuta,  psicólogo). Num ou noutro caso, haverá ainda técnicos superiores de serviço social, integrados ou não em equipas de saúde ocupacional (Graça, 1999b). O occupational social work tem alguma tradição na Europa Central e do Norte  e nos EUA (Chamberlain, 1983; Bargai, 1988; Bundesfachverband Betriebliche Sozialarbeit, 1995). 

 De qualquer modo, o médico do trabalho continuou a ser, até ao final da década de 1990, a figura dominante dos serviços de S&ST, independentemente da modalidade de organização e funcionamento adoptada pelas empresas. Só agora, porém, é que se começa a questionar o modelo organizativo herdado dos anos 60, monodisciplinar e medicocêntrico, inspirado na experiência francesa  dos services médicaux du travail  (Van Dormael, 1978; Graça, 1987; Graça e Faria, 1992; Leal, 1993; Faria, 1994;  Walters, 1997; Portugal. IDICT, 1997; Graça, 1999e; WHO, 2001).

Independentemente das condições do exercício e da sociodemografia da profissão de médico do trabalho, o rácio médico do trabalho por cada 10 mil trabalhadores variava, na segunda metade da década de 1990,  entre 6.7 na Finlândia e 1.0 na Grécia, num conjunto seleccionado de sete países, incluindo Portugal (2.6) (Quadro I).

4. A integração dos serviços de S&ST

Há alguma informação,  embora limitada, sobre a situação de Portugal e dos restantes Estados-membros da União Europeia no que diz respeito às consequências decorrentes da transposição, para o direito interno de cada um deles, da Directiva 89/391/CEE, nomeadamente em relação à organização e funcionamento das actividades e serviços de  SH&ST, sua natureza, modalidades, funções e recursos humanos (Stanzani, 1999).

Uma das referências sobre esta matéria é o estudo  da responsabilidade da Fundação Europeia para a Melhoria das Condições de Vida e de Trabalho (abreviadamente, Fundação Europeia) (Identification and Assessment of Occupational Health and Safety Strategies in Europe 1989-1994).

O referido estudo abrangeu 13 países, incluindo Portugal (Cardoso, 1995).  O relatório final europeu foi publicado em 1996 (Walters, 1996; Piotet, 1996). De acordo com uma revisão dos resultados desse estudo, feita por Walters (1997 e 1998), a situação nesses 13 países  (hoje todos eles Estados-membros da UE) poderia ser descrita nos seguintes termos: (i) estava generalizada  a obrigação (legal) de criação ou utilização, por parte das empresas (nomeadamente das empresas de maior dimensão), de serviços de saúde ocupacional; (ii) estavam definidos, com maior ou menor precisão, os requisitos a que devia obedecer o perfil dos profissionais de S&ST, incluindo as suas qualificações e formação;  (iii) eram minimamente conhecidas as funções dos serviços de S&ST; por fim, na maior parte destes países (iv) existiam basicamente três modelos de serviços (internos, externos e interempresas).  

Um dos perfis mais exigentes era o da Holanda, país no qual a partir de 1 Janeiro de 1994 todos os empregadores, com 16 ou mais trabalhadores, deviam passar a dispor de  um serviço de S&ST, interno ou externo,  devidamente certificado e objecto de auditoria  externa periódica (The Netherlands. SZW, 1994; Gründemann e Vuuren, 1997). Já noutros países, como o Reino Unido e a Irlanda, não havia a obrigação legal, imposta aos empregadores, de criação ou utilização de serviços de S&ST (Walters, 1997). 

No estudo da Fundação Europeia procurou-se saber qual o grau de generalização, em cada país, das diferentes modalidades  de serviços de SH&ST identificadas: (i) serviço interno (single enterprise service  ou in-company service);  (ii) serviço externo (outside service),  incluindo o serviço interempresas (group service  ou inter-company service);  (iii) serviço de saúde pública (public health center service).  Os dados disponíveis relativamente à França, Dinamarca e Holanda sugeriam que os serviços internos estavam já em franco declínio, uma tendência de resto  comum aos outros países da UE e a que não eram  estranhas "powerful economic considerations" (Walters, 1998).

Em todo o caso, são reconhecidos alguns dos  pontos fortes e das vantagens dos serviços internos (Walters, 1997): (i) é um modelo adequado às necessidades das grandes empresas que, em geral,  dispõem dos recursos necessários à criação e manutenção de um verdadeiro serviço integrado;   (ii) o pessoal afecto às actividades de SH&ST tende a possuir as necessárias qualificações e a trabalhar a tempo inteiro;  (iii)  há mais probabilidades de haver uma verdadeira equipa multidisciplinar e multiprofissional; (iv) a articulação e a coordenação com os restantes sectores da empresa ou estabelecimento estão, em princípio, salvaguardados; e, por fim, (v) os trabalhadores têm um papel mais activo, em termos de consulta e participação no sistema de gestão da SH&ST.   

Há ainda suficiente evidência empírica  de que os serviços internos apresentam  melhores rácios em termos de cobertura da população trabalhadora. Por exemplo, em França o número médio de trabalhadores  por médico do trabalho era, em 1994, de 1742 nas empresas com serviços internos e de 2919 nos serviços interempresas (Walters, 1997).

 No início da década de 1990, as empresas europeias mais inovadoras no domínio do desenvolvimento das políticas e práticas de saúde no trabalho tendiam a ter serviços internos de saúde/medicina do trabalho  (mais de 60%). Essa foi uma das conclusões de um outro projecto, neste caso de investigação e disseminação, levado a cabo pela também  Fundação Europeia, Innovative workplace action for health (1989-1993)  (Wynne e Clarkin, 1992).  Diga-se, no entanto, que  essa proporção era muito mais baixa em países como o Reino Unido (34%) e a Irlanda (22%) onde esses serviços não eram obrigatórios por lei, contrastando com a situação em Espanha (86%) ou a Holanda (81%), por exemplo. Refira-se que este  estudo foi feito em amostras de conveniência, abrangendo um total de mais de 1400 empresas de 7 países comunitários.

No entanto, na primeira metade da década de 90, os serviços externos (incluindo os group services e os serviços interempresas) estavam  mais desenvolvidos na Europa no Norte do que na Europa do Sul: (i) por ex., na Holanda, dos 2 milhões de trabalhadores abrangidos por serviços de S&ST, um milhão e meio beneficiava de group services;  (ii) em França, os serviços interempresas também estavam a aumentar significativamente, calculando-se que 90% dos então 6 mil médicos do trabalho exercessem a sua actividade em services inter-entreprises; (iii) em contrapartida, na Grécia, Portugal e Espanha os jointly organized group services não tinham praticamente expressão nem sequer  tradição  (Walters, 1997. 258).

De qualquer modo, e independentemente das modalidades de organização e funcionamento dos serviços de S&ST, podia  dizer-se que a  integração das duas grandes áreas (a da saúde e a da segurança no trabalho) estava longe de ter sido acautelada e alcançada, não obstante a Directiva-Quadro, implementada em todos os Estados-membros,  apontar já nesse sentido. Por outro lado, é difícil de saber o que se passa a nível da articulação/comunicação dos serviços de S&ST com o resto da empresa.  Em estudos de caso por mim efectuados esse continua a ser um dos problemas das empresas portuguesas (Graça, 1999 a; 1999b; 1999c; 1999d; Graça e Kompier, 1999).

Em Portugal, a integração continuava (e continua) a ser uma das  questões mais críticas do desenvolvimento das políticas e dos serviços de S&ST (Graça e Faria, 1992;  Graça,   2001). Contudo, as empresas de maior dimensão e com serviços internos de S&ST eram aquelas que em meados da década de 1990 apresentavam  os melhores  indicadores, nomeadamente em termos de recursos humanos e logísticos  (número e tipo de  profissionais de S&T,  instalações e equipamentos,  estruturas de representação dos trabalhadores). Pelo menos é o que se pode concluir de alguns estudos de caso feitos ao longo da década de 1990 (Graça, 1999).

A empresa mineira (Caso A)   tinha um profissional de saúde, a tempo inteiro,  por cada 143 trabalhadores; neste rácio não se incluindo o pessoal de apoio (secretária clínica e administrativa) nem os técnicos de ambiente e de segurança (pertencentes a outros departamentos, orgânica e funcionalmente separados da saúde) (Graça, 1999a). Pior rácio tinha a instituição financeira (caso D): com cerca de 1900 trabalhadores em 1996, possuía apenas um serviço interno de saúde ocupacional, com 2 enfermeiras a tempo inteiro e dois médicos a meio tempo, além de secretariado; o rácio prestador de cuidados de saúde/ trabalhadores era de 639. Não havia, portanto, outros profissionais, nomeadamente da área da segurança e higiene do trabalho (Graça, 1999d; Graça e Kompier, 1999).

O Caso C dizia respeito a um estabelecimento fabril de um grupo multinacional do sector eléctrico e electrónico;  com cerca de 400 trabalhadores,  a fábrica mantinha ainda a modalidade do serviço interno de S&ST, embora a saúde/medicina do trabalho estivesse organizada separadamente, em relação à área da segurança (e ambiente); o rácio prestadores de cuidados de saúde/trabalhadores era então de 194 (Graça, 1999c).

Por fim, a autarquia a que se refere o estudo de caso B (uma câmara municipal e os respectivos serviços  municipalizados de água e saneamento) dispunha de serviços integrados de saúde, desde 1989 e uma vasta equipa multidisciplinar e multiprofissional; o pessoal médico, no entanto, não exercia funções a tempo inteiro, o que fazia com que o rácio prestador de cuidados de saúde (médicos, enfermeiros, psicólogo clínico)/trabalhadores fosse então da ordem dos 320 (Graça, 1999b). O seu   projecto Saúde Ocupacional, Prevenção e Qualidade de Vida  foi lançado em 1989, antecipando-se à mudança de legislação no domínio da S&ST.  Nesse projecto consubstanciava-se a ideia da criação de serviços integrados de saúde no trabalho, no seguimento da experiência da TAP - Air Portugal (1986), a qual foi pioneira entre nós (Leal, 1993; Graça, 1995).

5. Cobertura dos serviços de S&ST

Até à primeira metade da década de 1990, Portugal, a par da Espanha, Itália e Grécia, continuava a apresentar uma baixa taxa de cobertura da população trabalhadora por serviços de saúde no trabalho (occupational health services), em contraste com os países da Europa do Norte, a França incluída   (Quadro II).

Quadro II —Grau de cobertura dos serviços de saúde no trabalho em 13 países europeus  (1989-1995)

Um dos países que mais progressos fez foi a Holanda, com 42% de taxa de cobertura em 1990. Depois da  alteração do regime jurídico da SH&ST, na sequência da transposição da Directiva-Quadro para o direito interno, dados oficiosos referentes a Setembro de 1995 apontavam já para uma taxa de cobertura da ordem dos 65%. No início do ano de 1998, a situação holandesa tinha melhorado ainda mais significativamente: segundo informação do Ministério dos Assuntos Sociais e do Emprego (cit. por WHO, 1999), (i) cerca de 92% dos empregadores tinham serviços (internos ou externos) de S&ST, e (ii) o grau de cobertura da população trabalhadora atingia já os 94% (cerca de 5.8 milhões).

 Por seu turno, na França predominavam ainda os Services Médicaux du Travail  (SMT), sendo o país desta amostra aquele que apresentava, a seguir à Finlândia (90%), o maior grau de cobertura da população trabalhadora por serviços preventivos (embora não integrados, no caso francês) (86%). Mesmo assim a França continua a enfrentar o problema da crónica falta de médicos de trabalho (Rothan e Chambet, 1983; Ley, 2001).

Segundo a OMS, na Região da Europa em cerca de 40% dos Estados membros os serviços de S&ST estavam sob a tutela do ministério do trabalho; e  nos restantes 60%, estavam  sob a tutela do ministério da saúde. Além disso, a maior parte desses serviços tendia, cada vez mais, a operar no  sector privado do mercado da S&ST (WHO, 1990). Quanto à cobertura da população trabalhadora por serviços de S&ST, ela também  era muito variável conforme os países, indo dos 20% aos 90%. No caso dos países de Leste, a situação terá regredido, depois da queda do Muro de Berlim em 1989 e das profundas mudanças políticas, económicas e socais que se lhe seguiram.

No princípio da década de 1990, e na Região da Europa, estimava-se em 450 mil o total de profissionais de S&ST, dos quais 38.2%  eram enfermeiros do trabalho, 22.2% médicos do trabalho, 15.6% engenheiros de segurança e 5.6% higienistas  industriais (nos restantes  18.4% figuravam as outras categorias de profissionais) (WHO, 1990).  Muito recentemente a OMS – Região da Europa vem reconhecer a importância do desenvolvimento quantitativo e qualitativo da enfermagem de saúde ocupacional na Europa, incluindo o alargamento e enriquecimento dos seus papéis na gestão  do sistema de S&ST. Independentemente do seu enquadramento legal e da sua integração em serviços de saúde multidisciplinares e multiprofissionais (o que é muito variável de país para país), os enfermeiros do trabalho constituiriam  hoje “the single largest group of health care professionals involved in workplace health promotion” (WHO, 2001. 25).

Continua

(a) Adapt. de GRAÇA, L. (2004) – Política(s) de saúde no trabalho: um inquérito sociológico às empresas portuguesas. Tese de candidatura ao grau de Doutor em Saúde Pública ma especialidade de Saúde Ocupacional pela Universidade Nova de Lisboa. Lisboa: Escola Nacional de Saúde Pública. Universidade Nova de Lisboa. 2004. 23-33.

Última actualização: 15 de Janeiro   de 2005 / Last updated: January 15,   2005

© Luís Graça (1999-2005). E-mail: luis.graca@ensp.unl.pt

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