Luís Graça: Textos sobre saúde e trabalho / Papers on health and work  

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74. Graça, L. (2000) - Representações Sociais da Saúde, da Doença e dos Praticantes da Arte Médica nos Provérbios em Língua Portuguesa. Parte II : 'Deus Cura os Doentes e o Médico Recebe o Dinheiro'   [Portuguese Sayings About Health and Health Care. Part Two  ](a)

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8. A arte de bem conservar a saúde

8.1. "Mais que curar o mal, a arte deve prevenir" (Escola de Salerno)

8.2. "Trata da tua saúde, que depois nós tratamos de ti" (Estado Novo)

9. Dos asclepíades aos médicos de família

Referências bibliográficas

3.  Estereótipos em Relação aos Médicos e à Medicina

Continuação

A descrença em relação aos médicos e aos seus meios de diagnóstico e de terapêutica traduz-se em ditos mais ou menos jocosos como "Deus cura os doentes e o médico recebe o dinheiro" (Quadro VI) ou, noutra variante (tendo porventura como objecto o cirurgião), "Deus é que sara e o mestre é que leva a prata".

Aos olhos do homem comum, a razão de ser e de existir dos médicos é a doença que, por seu turno, representa, para eles, um verdadeiro "celeiro" ou um "bornal" (ou ainda "gamela", uma imagem típica do mundo rural, significando, neste contexto, fonte de rendimento, de enriquecimento - muitas vezes ilícito - e de saciedade).

O vil metal intromete-se subrepticiamente na relação terapêutica, ao insinuar-se que:

•  "A desgraça de uns é a fortuna de outros";

• "De São Martinho ao Natal, o médico e o boticário enchem o bornal";

• "Mostarda na horta, médico à porta";

• "Quando o doente escapa, foi Deus que o salvou; e quando morre, foi o médico que o matou";

• "Quando os doentes bradam os médicos ganham".

Daí o aviso aos incautos, para que não se metam nem com o homem de leis nem com o praticante da arte médica (o mata-são):

"Deus te guarde do parrafo de legista, do infra de canonista, et-caetera de escrivão e de recipe de mata-são".

A incerteza quanto ao diagnóstico e ao prognóstico dos médicos (e, portanto, a falta de confiança na medicina) está ilustrada em ditos como "Emenda de jogador e prognóstico de médico serão o que for" ou "Hipócrates diz que sim, Galeno diz que não" (Quadro VI), muito embora se trate de dois provérbios de raiz mais erudita do que popular.

A propósito, refira-se que tanto Hipócrates (460-377 a.C.) como Galeno (129-199 d.C.) foram, praticamente até ao Século XVIII, o alfa e o omega da arte de curar, digamos, as duas grandes autoridades do conhecimento médico que herdámos da Antiguidade Clássica e para cuja preservação e divulgação até à Renascença muito contribuíram os arabistas.

Daí a referência, por ex., a Avicena (980-1037): "Avicena e Galeno trazem a minha casa o bem alheio". Recorde-se que o seu Cânone da medicina (ou inventário geral das doenças do ser humano) foi um dos tratados que  marcaram o ensino e a prática médicas até muito para lá da Renascença.

A experiência da negligência médica e do erro clínico ('efeitos adversos', como se diz hoje), por seu turno, é documentada através de ditos que ainda hoje nos chocam pela sua crueza (Quadro VI):

• "Com o que sara o fígado, enferma o braço";

• "Erros médicos a terra os cobre" ou, noutra versão, "O médico e o calceteiro cobrem os erros com terra"; 

• "Guarde-nos Deus do físico esperimentador (sic) e de asno ornejador";

• "O bom médico é o do terceiro dia";

• "O melhor médico é o que se procura e se não encontra";   

• "Pior é ter mau médico que estar enfermo";

• "Salamanca a uns sara e a outros manca";

• "Se tens físico teu amigo manda-o a casa do teu inimigo".                  

Salamanca era famosa, no Século XVI, pela sua escola médica, sendo muito procurada por estudantes portugueses (Lemos, 1991; Mira, 1947). Nela se formaram (ou doutoraram) nada menos do que dois dos nossos três maiores médicos até ao Século XVIII, todos aliás de origem hebraica e obrigados a refugiarem-se no estrangeiro por causa da Inquisição: referimo-nos a Amato Lusitano (1511-1568) e a Ribeiro Sanches (1699-1782). 

Em todo o caso, era fraca a reputação da universidade, aos olhos da gente comum (Quadro VI):

• "Mais vale experiência que ciência";

• "Mais vale um ano de tarimba do que dez de Coimbra";

• "Mais vale um burro vivo do que um doutor morto";

• "Médicos de Valência: grandes fraldas, pouca ciência".

O médico (ou físico, mais tarde facultativo) faz parte, de resto, da vasta galeria das figuras vicentinas. Gil Vicente devia conhecer bem o meio profissional da medicina a ponto de escrever um Auto dos Físicos (1524) onde caustica a classe médica da época por causa da sua linguagem esotérica e da sua crença na astrologia. Como também conhecia o Hospital Real de Todos os Santos onde seria representado, pela primeira vez, o Auto da Barca do Inferno (1517), perante a Rainha Dona Leonor, sua protectora.

A sátira à medicina é, aliás, um tema recorrente na literatura europeia da época (por ex., Molière e Boileau, em França) como até na própria pintura. Na cidade holandesa de Leiden, no museu de Boerhaave (o professor de quem o nosso Ribeiro Sanches foi um dilecto discípulo), o visitante tem a oportunidade de observar um espantoso painel dum pintor holandês anónimo do Séc. XVII, The four guises of the physician. Visto pelos olhos do doente (um burguês rico) e da sua família, o médico vai assumindo a forma de diferentes personagens (ou rostos): 

• No momento de aflição, ele é o salvador, representado pela figura de Cristo (1) , enquanto examina um boião com as águas (urina), rodeado pelos seus assistentes e tendo aos pés uma panóplia de instrumentos cirúrgicos;

• Após a recuperação do doente, o médico transforma-se primeiro em anjo (2) para surgir depois sob a forma de um vulgar ser humano (3);

• Por fim, no último quadro, o doente acaba por morrer: enquanto a sua alma se liberta do corpo, o médico, em primeiro plano, regressa para reclamar os seus honorários, desta vez vestido de diabo (4) (Graça, 1996).

Quadro VI — Provérbios e outros lugares comuns da língua portuguesa sobre o médico, a medicina e a ciência

   (1) Aforismo hipocrático: referência à arte de curar

Os próprios médicos satirizavam certas práticas e crenças dominantes , como por exemplo o uso e o abuso da uroscopia (exame das águas ou urina), ainda largamente difundida entre nós em meados do Séc. XVII a avaliar por este trecho, em verso e em castelhano, de Domingos Pereira Bracamonte (1606-1658), médico de Amarante, que acusa os "medicastros [ médicos charlatães ] urináuticos" de enganar os pobres doentes:

3.2. "Médico velho, cirurgião novo, boticário coxo"

Em traços físicos e simbólicos, o médico é descrito como "velho", enquanto o cirurgião é "novo" e o boticário, "coxo". Mas mesmo que a medicina seja inútil ("Ciência é loucura se o bom siso a não cura"), o médico sempre é um letrado, o único aliás com formação universitária (...e "ao letrado não o tenhas enganado").

É claro que o prestígio do médico está mais relacionado com a idade e os longos anos de estudo ("Aos trinta anos quem não é tolo é médico") do que com o saber livresco ("Quem ler leia para saber; quem souber saiba para obrar") e com a frequência da universidade ( "Mais vale um ano de tarimba que dez de Coimbra" ) (Quadro  VI).

No Séc. XIV bastava saber ler e escrever e pouco mais para se ter acesso à Universidade:

• Com três anos de aproveitamento, era-se bacharel; o bacharelato (do latim bacalaureatus, "coroado de louros com bago") era, pois, o primeiro grau académico;

• Com mais dois ou quatro, conforme os cursos, era-se licenciado, detentor de licentia docendi ubique, ou seja, licenciatura reconhecida em toda a cristandade;

• Só ao fim de muitos anos - já na casa dos trinta, no caso da Teologia -, é que se atingia o cume da pirâmide do saber, o grau de doutor ou mestre, não sendo muito clara a distinção entre um e outro título académico (O termo original magister dá lugar a doutor).

No limiar do Séc. XVIII, a um médico, "para chegar a curar" - no dizer do Doutor Frei Manuel de Azevedo (c. 1600-1672) (cit. por Pina, 1938.21) - seriam necessários "treze anos de estudo, com três ou mais exames muy apertados", assim discriminados:

• "Quatro anos para bem saber o Latim, delle o examinam para depois entrar na Filosofia, nesta gasta ao menos tres annos, fazendo no discurso delles diversos actos de Conclusões";

• "No fim o examinarão com todo o aperto, & achando-o habil, lhe dão grau de bacharel em Filosofia" (No total, sete anos de ensino preparatório,  dando acesso à Faculdade de Medcina);

• Com este [ bacharelato ] entra a aprender medicina, nella cursa quatro anos, & nelles com diversos actos de Conclusões, que defende";

• "No fim de todo este tempo o examinarão apertadissimamente todos os Medicos Doutores da Universidade";

• Uma vez aprovado, fazia o equivalente ao actual internato geral hospitalar, "onde aprenderia as enfermidades e os pulsos durante dois anos" (Ou sejam, seis anos de ensino pré e pós-graduado de medicina) (Itálicos meus).

Em resumo, aos 23 ou 24 anos era-se médico, o que para a época era já uma idade provecta (se consideramos a baixa  esperança média de vida, à nascença, dos portugueses).. Daí também o natural despeito dos físicos em relação aos cirurgiões:

"Como poderà hum Cyrurgião, que mal sabe ler, & escrever, com hum ano, ou pouco mais, que assistio no hospital, aprendendo só a curar feridas e chagas, como poderá curar enfermidade alguma" ?, pergunta Manuel de Azevedo (Itálicos meus).

Já na altura, o diagnóstico do doente (o "conhecimento do pulso") era um acto médico por excelência:

 "Em toda a medicina não ha cousa mais dificultosa, que o conhecimento do pulso. E ha tanta ignorância popular, que aos barbeiros, & cristaleiras se dão os pulsos, para lhos tomarem & lhes dizerem se tem febre grande, ou pequena", comenta Azevedo (cit. por Pina, 1938. 22). "E o peyor he, que se dous Medicos disserem ao enfermo, que não tem febre, & vier o barbeiro, ou a crystaleira [ que ministrava clisteres ] a dizer que a tem, lhe dão mãyor credito, que aos ditos Medicos".

De qualquer modo, qual era o sentido de provérbios como "Aos trinta anos quem não é tolo é médico" ou "Médico velho, cirurgião novo, boticário coxo"?

Numa amostra de 15 médicos portugueses que viveram entre 1501 e 1859,  e para os quais dispomos de informação biográfica, apurámos os seguintes dados que, no mínimo, são curiosos e podem revelar algumas tendências sobre o desenvolvimento histórico do ensino e do exercício da medicina em Portugal (Quadro VII):

• Neste período os médicos viviam em média 66,3 anos (Mínimo: 50; máximo: 83), seguramente mais tempo do que a esperança média de vida da população portuguesa;

• Acabavam o curso de medicina aos 24,3 anos (Mínimo: 18; máximo: 29);

• No período compreendido entre 1523 e 1717, antes portanto da reforma pombalina da Universidade de Coimbra (1772), a idade média de conclusão do curso de medicina seria mais baixa , andando  nos 22,7 anos (Mínimo: 18; máximo:26) (n=8);

• Depois da reforma pombalina, e no período entre 1787 e 1814, a formação dos médicos terminava por volta dos 26 anos (em média) (n=7);

• Um terço, pelo menos, dos médicos da amostra era de origem cristã-nova e teve problemas com a inquisição (entre eles, estão os nossos médicos mais notáveis do  Ancien Régime como, por exemplo, Zacuto Lusitano,  Jacob Castro Sarmento ou Sanches Ribeiro);

• Quatro dos 15 médicos estudaram em Espanha (nomeadamente em Salamanca).

Pelo menos até à Renascença, os físicos eram classificados no grupo social, especificamente urbano, dos que "usa(va)m dalgumas artes aprovadas e mesteres" (D.Duarte, O Leal Conselheiro). 

Os mesteres ou artesãos também eram conhecidos como oficiais mecânicos, distintos todavia dos homens de artes aprovadas que já exerciam claramente uma actividade liberal (caso do jurista e do médico).

Uns e outros pertenciam ao terceiro estado (o povo), donde pouco a pouco se começam a destacar, com a criação e a expansão da universidade, os letrados, bacharéis ou doutores:

• "Ao médico, ao letrado e ao abade falar verdade";

• "Com dinheiro, língua e latim, vai-se do mundo até ao fim";

• "De livro fechado não sai letrado";

• "Discípulo, com cuidado, e mestre, bem pago";

• "Em casa do letrado tanto se paga de pé como sentado";

O termo físico, por que eram conhecidos os médicos na Idade Média (em inglês physician, que aparece entre 1175 e 1225), tem, a ver com o facto da medicina, a partir do Séc. IX, ter passado a ser considerada pelas escolas monásticas uma arte liberal (a oitava), a seguir à gramática, a retórica e a dialéctica (que formavam o trivium) e da aritmética, da geometria, da música e da astronomia (que constituíam o quadrivium).

A medicina, integrada na Física, passou a ser ensinada no âmbito do quadrivium.

O papel da universidade, depois da reforma joanina de 1537, era sobretudo o de formar gente que iria depois engrossar as fileiras da burocracia régia, e gerir os negócios do império. Por outro lado, começava a tornar-se evidente a importância que já era então atribuída à instituição universitária como forma de ascensão social. Daí a maior procura do direito:

• Mais de 87 % do total das matrículas, neste período de 1573 a 1771 respeitam  aos cursos jurídicos (cânones e leis);

• Contra apenas 6,8% de medicina e 5,3% de teologia (Graça, 1996).

D. Francisco de Lemos que teve um papel importante na reforma da universidade de Coimbra e foi seu reitor, antes e depois de 1772, dava aliás conta do pouco prestígio social que ainda então tinha a Faculdade de Medicina, ao escrever,  em 1777, que era "pouco frequentada por quem tem meios de preparar-se para outros destinos mais bem reputados no conceito dos Povos, e pela maior parte abandonada a estudantes mizeraveis e pobres" (Lemos, 1777, cit. por Pina, 1937.7, itálicos meus). 

Na época, o estatuto social do estudante de Coimbra media-se pelo número de criados e de cavalos (ou mulas) ao seu serviço. O estatuto social e económico do médico estava ainda longe de  ser elevado, o que é bem patente no ditado que diz :

"O médico quando é pago por ricos é considerado criado; quando recebe dos pobres, é ladrão".

Por fim, o médico é homem: com uma nuance mais burguesa do que fradesca, é conveniente lembrar que "não provam bem as senhoras que se metem a doutoras".

De facto, a universidade (criada entre nós em 1289) era interdita às mulheres, de tal modo que será preciso esperar mais de 600 anos (!) até que apareça a primeira mulher portuguesa diplomada em medicina (Amélia Cardia dos Santos Costa, em 1891, não ainda pela Universidade mas pela Escola Médico-Cirúrgica de Lisboa, que fora criada em 1836).

A arte de curar era, pois, predominantemente masculina, pelo menos nas principais cidades do reino. Quanto aos médicos, letrados e aprovados, esses eram exclusivamente homens. O mesmo se passava com os cirurgiões (Quadro VIII) e os barbeiros-sangradores.

Sabe-se, entretanto, muito pouco sobre a assistência prestada às populações dos campos (e, em particular, às mulheres camponesas). Nos sítios mais recônditos, elas não tinham outra alternativa senão recorrer a bruxas, curandeiras, mezinheiras, parteiras ou aparadeiras, comadres ou simples curiosas, da aldeia ou das redondezas (Joaquim, 1983).

Há toda uma medicina tradicional, de raiz popular, de que as mulheres se tornaram as fiéis depositárias e que exerceram, com algum proveito mas não sem riscos, já que na época era bem pesada a mão da justiça do rei e da Igreja.

Nos arquivos das chancelarias régias, de D. Manuel I a D. Filipe III, há curiosos documentos sobre a prática da arte de curar por parte de mulheres. Reis (1996) identificou uma dúzia de mulheres que exerciam, para todos os efeitos, a medicina, embora sem autorização legal.

O conteúdo dessas cartas régias é muito interessante,   para quem quiser conhecer a terminologia nosológica da época, e sobretudo perceber melhor a jurisprudência relativa ao exercício das "artes médicas" e ao seu controlo por parte do poder régio e da própria corporação médica.

Na maior parte dos casos (12) trata-se de concessão de licenças para praticar a cirurgia (5) ou para tratar do mal das boubas (sífilis) (2), do mal da raiva (1), da doidice (1) e de outras enfermidades (2). 

Numa dessas cartas, com data de 18 de Setembro de 1611, o rei Filipe II concede licença a Ana Marques, residente em Ceira, no termo de Coimbra, para "no dito concelho de Seira e seus arredores, não sendo para a parte de Coimbra nem onde haja fisico letrado ou examinado" [ poder ] tratar de certas enfermidades com alguns remédios que ela aprendera e sabia", depois de tais remédios bem como a requerente terem sido examinados pelo físico-mor, Doutor Baltasar de Azeredo, catedrático de prima jubilado na Universidade de Coimbra". Além da restrição territorial, a requerente não podia "entermeter-se em mais coisa alguma nem ordenar de beberagens nem outras mezinhas sob pena de se proceder contra ela" (cit. por Reis, 1996).

3.3. "A vida é curta e a arte longa"

Por outro lado, na Europa cristã medieval, a medicina (do latim medicina, que também deu origem à palavra mezinha) — enquanto teoria da doença e prática terapêutica — tinha claramente retrocedido em relação ao legado greco-romano e árabe.

De facto, imperavam o dogmatismo e a superstição. O prognóstico era regulado pela astrologia, tal como na Babilónia (Lafaille e Hiemstra, 1990). O diagnóstico era praticamente limitado à observação das águas (urina) e, depois da Renascença, à tomada dos pulsos. A observação clínica estava posta de lado. O conhecimento da anatomia e da fisiologia do corpo humano era grosseiro, já que a dissecação de cadáveres era expressamente proibida pela Igreja. Quanto à terapêutica, resumia-se à magia e às orações, com algumas ervas pelo meio e sobretudo com muitas purgas e sangrias.

A par disso, não existiam hábitos de higiene pessoal nem de salubridade pública. As condições sanitárias ambientais eram péssimas. As cidades medievais não tinham sistemas de saneamento básico. Os despejos domésticos eram feitos para a via pública.

Quanto à tradição romana dos banhos públicos, de algum modo valorizada pela medicina judaica e árabe na península ibérica, sabemos como ela foi  duramente combatida pelo cristianismo: por exemplo, homens da Igreja como São Jerónimo (c.343-420) não viam razões válidas para um cristão tomar banho depois do baptismo, se bem que na planta arquitectónica do célebre mosteiro de Sankt Gallen (Séc. IX) estivessem previstas latrinas e balneários (Graça, 1996).

Refira-se que este preconceito teológico em relação aos cuidados de higiene corporal vai ter consequências nefastas na saúde da população europeia (por exemplo, no caso da peste negra de 1347-1353).

Além disso, a teoria demoníaca da doença tinha então muito ascendente e, no caso das devastadoras epidemias que assolavam a Europa (sob o nome comum de peste), o bode expiatório eram geralmente os judeus ou outras minorias como as bruxas.  Ou até os próprios médicos, os comerciantes ricos, a nobreza, o alto clero e a corte real que sempre tinham mais meios de fugir, "depressa e para longe", dos sítios atingidos pela peste ou outras epidemis, de acordo com a aforismo da Escola de Salerno Cito, longe, tardo, fuge, recedde, reddi (Mira, 1947. 415): Foge depressa, vai para longe e volta devagar...

O ensino da medicina, por sua vez, era escolástico, ou seja, dominado pelo espartilho filosófico-teológico apesar de se ter assistido à criação e a um certo florescimento de algumas escolas médicas, umas absolutamente pioneiras e pluralistas (como foi o caso da Escola de Salerno, a civitas hippocratica   onde, no virar do 1º milénio, se cruzavam as culturas judaica, cristã e muçulmana), outras já na sequência do desenvolvimento da universidade a partir de finais do Séc. XII (por ex., Bolonha em 1188, Valência em 1209, Oxford em 1214, Paris em 1215, Montpellier em 1220, Salamanca em 1230, Coimbra em 1279).

O ensino da medicina também beneficia da redescoberta dos autores gregos, por via da sua tradução para o latim na Escola de Salerno  e sobretudo para o siríaco e para árabe, nomeadamente através da seita cristã dos nestorianos que se instalaram na Pérsia, a partir de 489.

Entre os seguidores de Nestório, patriarca de Constantinopla, condenado como herege no Concílio de Éfeso (431), há médicos e outros letrados que levam consigo numerosas obras de autores gregos (Hipócrates, Aristóteles, Dioscórides, Galeno, etc.). O contacto com os nestorianos foi decisivo para o desenvolvimento da medicina árabe.

Mais importante ainda é a tradução de dezenas de obras da medicina árabe para o latim medieval,  graças nomeadamente a:

• Constantino, o Africano  (c. 1020-1087),  em Itália (Salerno e Montecasssino);

• Gerardo de Cremona (c. 1114-1187) em Espanha (Toledo, reconquistada pelos cristão em 1085); entre as muitas obras traduzidas por Gerardo conta-se o Cânone de Avicena, por volta de 1150).

No essencial, o ensino da medicina irá limitar-se, durante séculos, mais à reprodução (sucessivamente deformada) dos clássicos (sobretudo Galeno e Avicena) do que à aprendizagem dos seus métodos empíricos de diagnóstico e terapêutica, baseados na observação e até na experimentação.

Hipócrates e muitos outros autores gregos só serão redescobertos e lidos no original a partir da Renascença. Muitos manuscritos chegam então ao Ocidente com a queda de Constantinopla em 1453 e o fim do império bizantino. 

Na antiguidade clássica greco-romana, a medicina era inseparável da filosofia, tal como o será da teologia entre os povos de religião monoteísta (os judeus, os cristãos e os muçulmanos). A ruptura epistemológica da medicina com o pensamento teológico e filosófico só se fará, muitos séculos depois, com o triunfo do positivismo em meados do Século XIX (e nomeadamente graças aos trabalhos de três figuras fundamentais: Bernard, Pasteur e Koch), sem esquecer obviamente toda uma plêiade de precursores, da Renascença ao Século das Luzes, que nas mais diversas áreas do conhecimento foram construindo as bases da moderna cultura científica (Goff e Sournia, 1985; Lyons e Petrucelli, 1991; Sournia, 1995) (vd. Caixa 1).

(1) Aforismo latino: "O que é natural [, por exemplo, o corpo,] não envergonha"

Lentamente, e depois do gesto iconoclasta de Paracelso que, em 1520, queima publicamente as obras dos clássicos e passa a escrever em alemão, a medicina ocidental começa a afastar-se dum quadro teórico de referência que dominaria o ensino e a prática médicas durante quase milénio e meio. Mas essa ruptura epistemológica não vai ter efeitos imediatos nem na prática médica nem organização hospitalar. O hospital vai  continuar tão fechado nos seus velhos regulamentos e hábitos como a própria universidade; esta, por sua vez, continuará de costas voltadas para o hospital até finais do Séc. XIX (1911, no caso português, ano da criação das Universidades de Lisboa e Porto e, portanto, das respetivas  Faculdades de Medicina).

Os estudos sobre anatomia e fisiologia, nomeadamente a partir de A. Vesálio (1514-1564) e dos seus seguidores (Colombo, Fallopio, no Séc. XVI, Bonnet, no Séc. XVII, e Morgagni e Bichat, no Séc. XVIII), vão permitir o progressivo conhecimento do corpo humano (Quadro VIII), enquanto por outro lado surgem as primeiras técnicas de diagnóstico e terapêutica (auscultação, percussão, termómetro, microscópio), lentamente aperfeiçoadas e divulgadas (Lyons e Petrucelli, 1991).

No Século XVIII, irá entretanto assistir-se ao desenvolvimento da prática e do ensino da medicina clínica, à cabeceira do doente, nomeadamente com H. Boerhaave (1668-1738), na universidade holandesa de Leiden, o qual introduz o termómetro e a lupa para uma observação clínica mais rigorosa. Por seu turno, a cirurgia, nomeadamente militar, faz progressos notáveis, apesar de ainda não poder contar com a anestesia, a antissepsia a assepsia e que só aparecerão em meados do Séc. XIX.

No polo oposto do físico e do cirurgião, está o boticário: "Com malvas e água fria faz-se um boticário num dia", uma forma jocosa de ridicularizar a pobreza do arsenal terapêutico de que a medicina podia lançar mão, em contraste com o dinheiro que a botica arrecadava. Daí o aviso: "Foge do feio e do porcino, da botica e do remédio" (Quadro IX).

A arte farmacêutica é tão antiga como a arte médica, a ponto de se confundirem ou estarem intimamente relacionadas até à Alta Idade Média. A separação nítida entre a farmácia e a medicina, o seu ensino e a sua prática, dever-se-á aos árabes.

No entanto, a preparação de produtos de origem animal e vegetal, para prevenir as doenças, aliviar as dores ou curar as enfermidades, está documentada pelo menos desde o Egipto Antigo: Por exemplo, o famoso papiro de Ebers (c. 1550 a. C.) - do nome de Georg Ebers (1837-1898) a quem se deve o seu primeiro estudo, em 1875 - contém já uma lista de mais de 800 receitas, fórmulas ou prescrições terapêuticas e faz referência a mais de 7 mil substâncias medicinais (Lyons e Petrucelli, 1991; Dias, 1997).

Na Idade Média, o reconhecimento da actividade farmacêutica, como ofício, distinto da medicina, é atribuído à Escola de Salerno, fundada no Séc. IX, no sul da Itália.

Segundo leis promulgadas em 1240 pelo imperador Frederico II da Sicília e Nápoles, o médico estava proibido de ser proprietário de uma botica ou de preparar medicamentos, um princípio fundamental que irá influenciar toda a legislação posterior nesta matéria (Clément, 1995; Dias, 1997). E quanto à actividade farmacêutica, faz-se já a distinção entre os confectionnarii e os statunarii:

• Os primeiros (confectionnarii) são produtores de mezinhas, percursores da indústria farmacêutica que se irá desenvolver na segunda metade do Séc. XIX: confeccionam por sua conta e risco, e de acordo com o estado da arte da sua época, os medicamentos que os médicos prescrevem para tratamento dos doentes;

• Os statunarii, por seu turno, são meros comerciantes, limitando-se unicamente a vender as substâncias e os medicamentos simples, fornecidos pelos confectionnarii (Clément, 1995).

Não sabemos até que ponto havia, na época, acumulação dos dois ofícios. De qualquer modo, os statunarii estão mais próximos da figura do moderno farmacêutico  do que do antigo boticário que, entre nós, também era um produtor de mezinhas.

Referindo-se à diferenciação técnica e social que já existia na Antiguidade Clássica entre a farmácia e a medicina, Dias (1997, Capº 4) diz o seguinte:

• "Na Grécia eram várias as denominações utilizadas para os profissionais que lidavam com medicamentos, para além dos médicos (iatroi )";

• Os mais comuns eram "os pharmakopoloi (singular pharmakopolos), ou vendedores de medicamentos (...) cujo estatuto social e cultura não seriam elevados";

• Pelo contrário, os rhizotomoi (singular rhizotomos), ou cortadores de raízes, tinham outra importância e estatuto, sendo também maior a sua preparação e o seu nível de conhecimentos;

• "Outros grupos no campo farmacêutico incluíam os pharmakopoeoi (sing. pharmakopoeos), preparadores de medicamentos", além dos preparadores de unguentos, os vendedores de misturas, os vendedores de especiarias e os vendedores de mirra;

Em Roma, vamos encontrar estas e outras categorias ligadas à produção e/ou comercialização de medicamentos, tais como os vendedores ambulantes e os vendedores fixos de medicamentos, os trituradores de drogas (pharmacotribae ou pharmacotritae ), os prepradores de cosméticos (pigmentari ) e os herbanários (herbarii ) (Dias, 1997).

Outra restrição imposta à   actividade farmacêutica,  em 1240, em Salerno, prendia-se com o prazo de validade dos produtos, armazenados na  botica, e que passavam a estar sujeitos a inspecção: esses produtos não podiam ultrapassar o período de um ano após a data da sua aquisição (Dictionnaire médicale Dechambre, 1887, cit. por Clement 1995, p. 33).

Dias (1997, Cap. 6º)  acrescenta que o édito de Melfi, promulgado por Frederico II em 1240, vinha também introduzir o princípio do "controlo dos preços dos medicamentos" bem como do "licenciamento e inspecção da actividade farmacêutica".

O boticário enquanto ofício, ou seja como corporação, é reconhecido em França, por alvará régio de 1514 (Clément, 1995). Mas já anos antes, em 1495, há notícia da criação da primeira botica hospitalar (no Hôtel-Dieu de Paris). Tratava-se, ao que parece, de uma medida de excepção, já que no hospital medieval eram o pessoal religioso que se ocupava da farmácia.

Depois da Revolução Francesa, o Estado vai regulamentar o exercício da actividade farmacêutica, através da lei de 21 de Germinal do Ano XI: a abertura de um estabelecimento farmacêutico bem como a preparação e a venda de medicamentos só são autorizadas aos farmacêuticos e desde que estes sejam, eles próprios, proprietários dos estabelecimentos.

A única excepção continuam a ser os hospitais que, sobretudo os menos importantes e com menos recursos, não tem farmacêuticos privativos, pagando uma avença ao boticário local para exercer a função a tempo parcial (O mesmo acontecia em Portugal).

A partir do final do Séc. XVI, vamos já encontrar a figura do boticário hospitalar (e dos seus ajudantes), residindo no próprio estabelecimento e assistindo à visita médica dos doentes. No nosso país, esta inovação é bastante anterior, estando pelo menos consagrada no Regimento do Hospital Real de Todos os Santos (1504) e, mesmo anteriormente, no Hospital Termal das Caldas da Rainha (fundado em 1484).

Só no princípio do Séc. XIX, é que será criada em França a carreira dos farmacêuticos hospitalares (1802). As suas funções continuam a ser a preparação dos medicamentos, mas já de acordo com a farmacopeia em vigor.

Além disso, devem prestar contas anualmente, à comissão administrativa do estabelecimento hospitalar, da gestão da farmácia. De qualquer modo, durante muito tempo e até recentemente, o seu estatuto (admissão, nomeação, remuneração, incompatibilidades, competências, etc.) era técnica e socialmente inferior ao do médico (Graça, 1996).

No caso português, pode considerar-se como ponto de partida (histórico), para "a organização de serviços de saúde com diferenciação funcional" (Ferreira, 1990, p.85):

• A separação das actividades do físico-mor e do cirurgião-mor (1460);

• E o reconhecimento das funções dos boticários, os quais passaram, pelo menos, por lei, a substituir os médicos na preparação dos medicamentos (1461).

Mais especificamente, uma lei de 23 de Abril de 1461, de D. Afonso V, vem proibir aos físicos e cirurgiões a manufactura de mezinhas em suas casas, e aos boticários a administração de mezinhas aos doentes sem parecer do físico ou do cirurgião. Aquele diploma régio continha ainda importantes disposições sobre a produção, o comércio e o controlo dos fármacos, obrigando nomeadamente os boticários ao registo das receitas que aviavam, com o nome do prescritor e do cliente. 

Merceeiros, especieiros e quaisquer outros ficavam igualmente proibidos de vender ao público medicamentos compostos nas localidades com boticário estabelecido. O mesmo se passava com os teriagueiros, em geral, judeus que vendiam de terra em terra a teriaga (um preparado utilizado como antítodo dos mais variados venenos,  ou mais ou menos o equivalente à "banha da cobra" que ainda hoje se vende nas feiras das nossas vilas e aldeias) (Lemos, 1991; Mira, 1947).

Com o Regimento do Físico-Mor do Reino de 1521, os boticários passaram, por sua vez, a estar sujeitos à obrigação geral de exame de aprovação (Sobre a história da farmácia em Portugal, ver o excelente o site de J. P. Sousa Dias, alojado nas páginas da Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa). 

A intervenção régia neste domínio (complementada pela acção do município de Lisboa, por exemplo através do regimento de 26 de Agosto de 1497 que vem exigir a existência, nas boticas, de livros de registo das receitas aviadas, de tabela de preços, de pesos e medidas apropriados, etc. ) deixa adivinhar a natureza e a amplitude da indisciplina que continuava a reinar na época, tanto ao nível do exercício da prática médica (vd. Caixa 2) como da produção, distribuição, venda e consumo de medicamentos  Daí provavelmente a origem e a razão de ser de provérbios como:

• "Dourar a pílula";

• "Em ferreiro não pegues, em farmácia não proves, em sapateiro não sentes";

• "Há de tudo como na botica";

• "Remédio caro faz sempre bem, se não ao doente, ao boticário" (Quadro IX).

(Continua)

(a) Publicado, numa outra versão, no Médico de Família, III Série, 7( Julho de 2000).40-44.

Período de vida

Antes da Reforma Pombalina  da Universidade  (entre 1523 e 1717)

Depois da Reforma Pombalina da Universidade (entre 1787 e 1814)

Caixa 1 - O legado hipocrático e arábico-galénico

A medicina hipocrática tem de ser entendida no contexto do desenvolvimento da filosofia grega   (e sobretudo dos filósofos naturalistas). Neles foi  Hipócrates (c. 460 - c. 377 a.C.) basear-se para construir a sua famosa teoria dos quatro humores   e do seu indispensável equilíbrio para explicar a doença e manter a saúde (Mossé, 1885; Sournia, 1995). Em termos sintéticos:

• O universo (e, portanto, o corpo humano) é composto o do universo  por quatro elementos fundamentais: o fogo, a água, a terra e o ar;

• A estes quatro elementos estão associadas quatro qualidades: o quente (fogo), o frio (água), o seco (terra), o húmido (ar);

• A vida é mantida pelo equilíbrio de quatro humores, cada um procedente de uma determinada parte do corpo humano e tendo diferentes qualidades: (i) o sangue (coração),  que é quente e húmido; (ii) a fleuma (cérebro), fria e húmida; (iii) a bílis amarela (fígado), quente e seca; e (iv) a bílis (baço), fria e seca;

• Do predomínio de um destes humores na constituição do indivíduo, resulta um determinado tipo fisiológico ou carácter: o sanguíneo, o fleumático, o colérico ou o melancólico;

• A doença não seria mais do que o desequilíbrio dos humores;

• O papel do médico é ajudar a physis a seguir os seus processos normais;

• De acordo com o aforismo hipocrático II. 22, "as doenças que resultam da plenitude são curadas por evacuação, as provenientes da vacuidade por repleção e, em geral, os contrários pelos contrários" (cit. por Sournia, 1995. 47, itálicos meus);

• Daí o uso (e o abuso até ao Séc. XVIII) dos cautérios, sangrias, purgantes e vomitivos; no entanto, Hipócrates e a sua escola recomendava prudência no seu uso; também não davam excessiva importância aos medicamentos; valorizavam sobretudo o regime alimentar e o exercício físico.

Hipócrates é mais conhecido pelo célebre juramento que lhe é atribuído, ao que parece indevidamente (pelo menos na redacção que chegou até nós). Também se sabe muito pouco sobre a sua  vida, a não ser que (i) nasceu na ilha de Cós, (ii) era descendente de uma família de médicos, (iii) viajou muito no seu tempo e (iv) teve inúmeros discípulos. Sabe-se também muito pouco da sua teoria e da sua prática clínica:

• Por Corpus Hippocraticum é conhecido o conjunto dos escritos sobre o conhecimento médico da Antiguidade Clássica, de que o greco-romano Galeno foi sobretudo o grande divulgado;

• Trata-se de uma colecção de 60 obras (escritas em diferentes épocas, entre o Séc. V e Séc. III a.C., por diferentes autores); o juramento de Hipócrates, por exemplo, faz parte provavelmente das obras mais tardias desta colecção;

• De todas estas obras, as mais conhecidas são os Aforismos: traduzidos em latim no Séc. VI e depois em árabe e em hebreu, serão profusamente divulgados ao longo de toda a Idade Média;

• Só no Séc. XV é que serão descobertas e traduzidas, para latim, directamente do grego, outras obras atribuídas a Hipócrates; talvez o mais interessante ainda sejam os seus casos clínicos, que irão despertar grande interesse na Europa do Séc. XVII.

O contributo da escola hipocrática terá sido sobretudo o de elaborar uma medicina racional (e não propriamente científica), constitutiva do acto médico, em que a prognosis precedia a diagnosis, e esta a decisão terapêutica e o tratamento. 

No entanto, sendo a saúde um estado de equilíbrio dinâmico, as drogas tinham um papel limitado na medicina hipocrática. Aliás, o próprio livro dos Aforismos começa com estas palavras, evocando a especificade e os limites da própria medicina: "A vida é curta e a arte [ de curar] é longa, a ocasião fugidia,  a experiência enganadora, o juízo difícil" (tr. para o francês de E. Littré, cit. por Sournia, 1995.47).

Mas o mais famoso dos médicos da Antiguidade Clássica não é   Hipócrates mas, sim, Galeno (129-199 d. C.). Os seus escritos irão constituir as bases essenciais do ensino médico medieval até à reforma da universidade, já em pleno Ancien Régime, tal como de resto a obra de Dioscórides (c. 60). Por exemplo, as prescrições constantes da obra mais conhecida de Dioscórides, De materia medica (donde constam numerosas aplicações terapêuticas, baseadas em produtos minerais, vegetais e animais), serão copiadas e recopiadas durante 18 séculos, ou seja, até ao Séc. XIX. 

Aliás, a farmacologia enquanto disciplina autónoma entrará só muito tardiamente na universidade: em 1891 é nomeado o primeiro professor de farmacologia nos EUA (John Jakob Abel, Universidade de Ann Arbor) e em 1905 na Inglaterra (University College London, Artur Cushney)(Lyons e Petrucelli, 1991).

De Galeno sabe-se o seguinte:

• Nasceu em Pérgamo, na Ásia Menor, e estudou medicina em Alexandria, a mais famosa escola médica da Antiguidade; aqui teve contacto com a obra de Herófilo (c. 335-280 a. C), e de Erasistrato (c. 300 a.C.-260 a.C.), considerado como os pais da anatomia e da fisiologia, respectivamente;

• Foi cirurgião dos gladiadores da sua terra natal, tendo partido para Roma em 162 a.C.; tornar-se-ia depois médico da corte do imperador Marco Aurélio e, com isso, famoso e rico;

• Para além da prática clínica, interessou-se pela anatomia e a fisiologia; dissecou porcos e macacos e demonstrou que as veias continham sangue e não ar (contrariamente aos ensinamentos de Aristóteles); transmitiria, no entanto, para a posteridade uma errónea descrição do sistema de circulação.

Da sua vasta obra (cerca de 400 livros), resta cerca de um quarto. O seu ensino manteve-se praticamente intacto até à Renascença. O facto da sua autoridade ter sido reconhecida pela própria Igreja, fez com que se tornasse uma espécie de bíblica médica, para o melhor e para o pior. E todos aqueles que posteriormente ousaram contestar os seus ensinamentos de Galeno serão perseguidos, excomungados ou até mortos.

Não reconhecendo a força terapêutica que Hipócrates atribuía à natureza, o maior contributo de Galeno para o desenvolvimento da medicina ocidental terá sido a ideia de que os vários sintomas de doença podiam ser estudados e individualmente tratados, dependendo esse tratamento dos órgãos afectados pela doença. Esta concepção organicista da doença ainda constitui ainda hoje o essencial do paradigma biomédico da saúde/doença (Sournia, 1995).

Dos arabistas (mais do que dos árabes propriamente ditos, já que o termo se aplica a todos os autores que escreviam em árabe, incluindo os persas e os judeus), há que destacar Avicena (980-1037), o conhecido autor do Cânone da medicina.

Todavia, o mais famoso médico da Idade Média terá infelizmente sucumbido, na opinião de Sournia (1995. 89), à "embriaguez de um unicismo total": Para Avicena, "é o movimento dos astros que regula a data das sangrias e o prognóstico das doenças, a geometria dos polígonos determina a cicatrização das feridas, e o pulso, contado através da clépsidra de água, orienta o diagnóstico" .

Caixa 2 - Evolução do estatuto socioprofissional dos médicos e cirurgiões

Em princípio, poderiam exercer medicina todos aqueles que fossem diplomados (bacharéis) pela universidade portuguesa ou por universidade estrangeira, no respectivo curso. A prática abusiva da medicina por indivíduos sem a necessária qualificação levará, entretanto, D. João I (1357-1433) a ordenar, por carta real de 28 de Junho de 1392, que nenhum homem ou mulher, cristão, mouro ou judeu, pratique a arte de curar sem primeiro se submeter a um exame de provas práticas feito perante o físico-mor (um cargo de nomeação régia que só será extinto em 1836).

Aqueles que eram aprovados no exame, obtinham uma carta autenticada com o selo real que lhes conferia o direito de exercer legalmente a prática da medicina. Previam-se já pesadas sanções pelo exercício ilegal da medicina, muito embora essa disposição não tivesse provavelmente grandes efeitos práticos. Esta carta real é considerada "a primeira disposição legislativa em relação ao exercício da medicina", segundo Lemos (1991, Vol. I. 73).

No Regimento do Físico-Mor, de 15 de Outubro de 1476, esse exame passa a estender-se aos próprios diplomados pela universidade, portuguesa ou estrangeira, o que não deixa de ser sintomático (Graça, 1996):

• Estamos provavelmente perante a primeira tentativa de controlo do exercício da medicina pelos próprios médicos, sob a figura do físico-mor e, portanto, sob protecção do próprio poder régio;

• Por outro lado, tudo indica que o número de diplomados em medicina por universidades estrangeiras tenha aumentado no Século XV.

Nesta época, a cirurgia era um simples ofício que se aprendia com a prática e experiência dos mais velhos, não estando o seu exercício regulamentado. Era, aliás, uma arte considerada menor, que exigia sobretudo força e destreza manuais, e como tal desprezada pelos médicos diplomados. Era praticada sobretudo pelos barbeiros (até a meados do Século XVIII).

Recorde-se que, segundo o Juramento de Hipócrates (vd. tradução de Littré, cit.por Sournia, 1995. 47-48), ao médico estava interdito o uso da faca (ou do bisturi): "Não praticarei a operação de corte, mas deixá-la-ei para as pessoas que dela se ocupam".

Só com o Regimento do Cirurgião-Mor, datado de 25 de Outubro de 1448, no tempo de D. Afonso V, é que passa igualmente a ser obrigatória a prestação de provas de habilitação para a prática da cirurgia. O exercício indevido da cirurgia passava também a ser punido com prisão.

O ofício de cirurgião só a partir do Século XVI é que começa a ser técnica e socialmente valorizado . Por exemplo, um alvará de 26 de Julho de 1559 vem restringir o seu exercício aos que fizessem ou tirassem o curso de dois anos do Hospital Real de Todos os Santos (HRTS), com excepção dos diplomados pelas Universidades de Coimbra, Salamanca ou Guadalupe. Esta disposição não é, no entanto, confirmada  pelo Regimento do Cirurgião-Mor, de 12 de Dezembro de 1631.

Entretanto, no final do Séc. XVII, irão ser tomadas algumas providências relativas ao curso de cirurgia do HRTS:

• Em 1693 exigia-se aos praticantes de cirurgia ou barbeiros, como habilitação mínima para frequentar o curso, o saber ler e escrever;

• Por sua vez, o regimento de 1 de Julho de 1694 impõe já um numerus clausus (noventa alunos) e um internato de cinco anos (!).

Em 1758, o cirurgião-mor Soares Brandão volta a reiterar as exigências para admissão ao curso de cirurgia, ministrado naquele hospital: Saber ler e escrever, ter conhecimentos de ortografia e gramática da língua portuguesa, entre  outros requisitos (Mira, 1947).

Recorde-se que, contrariamente aos tratados médicos que eram obrigatoriamente escritos em latim, as obras sobre cirurgia e anatomia eram publicadas nas línguas vernáculas. Daí o professor de anatomia P. Dufau, no HRTS, ter aconselhado o seu brilhante aluno Manuel Constâncio, por volta de 1750, a estudar a "língua francesa para se aproveitar das excelentes obras que nela havia escritas" (Lemos, 1991, Vol. II.77).

Uma das saídas profissionais dos diplomados com o curso de cirurgia do HRTS era a marinha mercante, alistando-se como facultativos da tripulação, ou então o exército e a marinha de guerra, como facultativos militares.

Além Pirinéus, em França, a evolução do estatuto dos cirurgiões irá ser mais célere e, portanto,  mais favorável à reunificação da profissão médica (o que em Portugal só acontece tardiamente, muito depois da criação, em 1836, das Escolas Médico-Cirúrgicas de Lisboa e Porto):

• Um passo importante no sentido do reconhecimento dos cirurgiões foi a criação, em França, da Academia Real de Cirurgia (em 1737);

• Por outro lado, e não obstante a feroz oposição da conservadora Faculdade de Medicina de Paris, os cirurgiões passam inclusivamente a ter assento na Société Royale de Médecine, criada em 1778.

Aliás, já meio século antes, por decreto real de 23 de Abril de 1723, era reconhecida, em França,  a profissão de cirurgião. Em pleno Século das Luzes, P.-J. Desault (1738-1795) irá depois desenvolver o ensino da cirurgia à cabeceira do doente hospitalizado, podendo ser considerado o Boherhaave da cirurgia setecentista (Sournia, 1995).

Não obstante os progressos da prática clínica,  e  continuará a persistir, até ao final do Antigo Regime, uma dicotomia entre teoria e prática no campo da medicina. A maior parte da prática médica não era, de resto, controlada pelos próprios médicos, mesmo em país como a Inglaterra e a França onde  o associativisno médico estava mais desenvolvido.

Num texto significativo, L' Anarchie médicinale, publicado por um médico de Lyon, em 1772, pode ler-se: "La plus grande branche de la médecine pratique est entre les mains de gens nés hors du sein de l'art; les femmelettes, les dames de miséricorde, les charlatans, les mages, les rhabilleurs, les hospitalières, les moines, les religieuses, les droguistes, les herboristes, les chirurgiens, les apothicaires, traitent beaucoup plus de maladies, donnent beaucoup plus de remèdes que les medecins" (cit. por Foucault, 1972. 325. Itálicos nossos).

Entretanto, com a revolução francesa vão operar-se algumas mudanças decisivas no ensino e na prática da medicina e da cirurgia:

• Em primeiro lugar, o ensino médico e cirúrgico é unificado;

• Em segundo lugar, o latim cede o lugar ao francês;

• Depois, são criadas cadeiras de prática clínica;

• A atribuição de diplomas passa a depender da presença efectiva dos estudantes nas aulas de anatomia e nas enfermarias;

• O hospital torna-se um verdadeiro local de aprendizagem;

• E, last but not the least, a Igreja perde a sua secular autoridade sobre o funcionamento das faculdades e dos hospitais.

Com o laicismo abre-se o caminho à inovação, à investigação e à independência científica. A pouco e pouco os ventos revolucionários acabam por chegar a toda a Europa, mesmo com um atraso de décadas, como acontecerá entre nós. Recorde-se nomeadamente o papel das Escolas Médico-Cirúrgicas de Lisboa e Porto (Mira, 1947):

• À margem da Universidade de Coimbra, estas escolas  (e sobretudo a de Lisboa) irão dar um decisivo contributo para a unificação e afirmação da profissão médica;

• Delas sairá a elite médica portuguesa da segunda metade do Século XIX.

Por outro lado, em 1841 ainda continuava o lento processo de secularização da Universidade de Coimbra, com a nomeação do seu primeiro reitor não eclesiástico...

Última actualização: 16 de Outubro  de 2009 / Last updated: October 16,   2009

© Luís Graça (1999-2006). E-mail: luis.graca@ensp.unl.pt

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