Luís Graça: Textos sobre saúde e  trabalho / Papers on health and work  

 página / page    83

83. Graça, L. (2000) - O Sistema Hospitalar em França, desde o Fim do Ancién Régime até 1848    [ The French Hospitals  Since the End of the Ancien Régime Until 1848 ] (a)

  Versão em português

Portuguese version only

De acordo com o esquema proposto por Rochaix (1996) e Duby (1995), podemos distinguir três subperíodos da história da França, compreendidos entre o fim do Ancien Régime e a revolução de fevereiro de 1848:

• O fim do Ancién Régime (1760-1789);

• O período revolucionário (1789-1799);

• O período reaccionário (1799-1848).

Por economia de análise, não iremos entrar em detalhe na análise desta época, a não ser para um melhor enquadramento da situação do sistema hospitalar. A Revolução Francesa "tem um lugar à parte", como diz Duby (1995. 516), "não somente na história nacional como na história do mundo". O seu impacto ideológico e material foi tremendo. Independentemente das contas do deve e haver, ou seja, dos juízos da história, foi um período apaixonante da história da França, da Europa e do mundo.

O período revolucionário (1789-1799) compreende várias fases:

• A Assembleia Constituinte (até 1792);

• A Convenção (1792-1795);

• O Directório (1795-1799).

Segue-se o Império (depois do golpe de estado de 18 do Brumário do ano VIII que derrubou o Directório e instalou o Consulado). Em 1804 a Constituição do ano XII estabelece o I Império. Com a queda de   Napoleão e o regresso dos Bourbon em 1814, a França vai então conhecer a contra-revolução: é o chamado período da Restauração. A monarquia constitucional irá prolongar-se até 1848, seguindo-se-lhe depois a II República (1848-1952), o II Império (1852-1871) e a III República (que vai prolongar-se até à derrota e à ocupação da França em 1940).

Os principais traços característicos do sistema hospitalar no fim do Ancien Régime poderiam assim ser resumidos (seguindo Rochaix, 1996. 23-31):

• Repartição anárquica dos estabelecimentos ao longo do território, agravada pelas mudanças demográficas provocadas pela industrialização nascente, embora em geral as cidades estivessem melhor dotadas de estabelecimentos assistenciais do que as regiões rurais;

• Diversidade dos regimes administrativos, não obstante a sua tentativa de unificação por medidas promulgadas por Luís XIV (1693, 1698): devido às suas origens, alguns eram administrados unicamente por religiosos sob a autoridade ou de um superior da comunidade; outros dependiam apenas do cabido da catedral (v.g., hôtel-Dieu de Chartres), dum senhor local ou da municipalidade; a situação mais frequentemente era, todavia, a de haver representantes dos poderes eclesiástico, senhorial e real na administração dos estabelecimentos, juntamente com cidadãos (nomeadamente, fundadores ou seus representantes); Paris, por seu turno, tinha um regime especial;

• Multiplicidade de estabelecimentos, apesar da política de concentração hospitalar do rei, traduzida em numerosos "éditos de união";

• Vocação restritiva e arbitrária: em geral, os pobres têm de fazer prova do seu estado de indigência e, além disso, serem inválidos; noutros casos, os estabelecimentos não aceitam os portadores de doenças infecciosas, os doentes incuráveis ou as mulheres grávidas;

• Caracter local dos estabelecimentos, que muitas vezes que só aceitam os doentes residentes da sua área, recusando portanto o acesso aos que pertencem a outras comunas ou pequenas cidades;

• Actividades diversas, que vão desde a prestação de socorros e de cuidados ao domicílio, até à distribuição de sopas ou de alimentos; noutros casos, administram escolas reservadas a crianças ou abandonadas, farmácias para distribuição de medicamentos, gratuitamente ou a baixo preço, bem como ateliers para pobres que não tenham qualquer incapacidade para o trabalho; finalmente, alguns dos grandes hospitais (como Marseille, Rouen, Angers, Lyon) tem uma actividade hospitalar específica, são locais de estágio e de formação de cirurgiões, médicos e parteiras;

• Persistência da sua natureza confessional, traduzida por exemplo na exigência do bilhete de confissão ou da certidão de baptismo, na obrigação da confissão e da comunhão, imposta aos doentes;

• Promiscuidade e ausência de higiene, em grande parte resultado do renfermement dos pobres;

• Défice crónico, devido à má gestão (incluindo abusos) e ao peso dos encargos com o património que absorvem uma parte importante dos rendimentos; em consequência disso, muitos estabelecimentos ficam cada vez mais na dependência da boa-vontade do rei, da existência de bens alienáveis e da possibilidade de recurso aos empréstimos com juros, para fazer face a despesas de capital (novas construções, grandes reparações, etc.) (Rochaix, 1966. 44);

• Conflito entre o direito privado (o respeito da vontade do fundador, bem os interesses das elites locais, comunas e Igreja) e os princípios dominantes do direito público que "justificam a extensão dos atributos do poder soberano em matéria de beneficência e legitimam uma intervenção cada vez mais marcada do Estado na administração da caridade" (Rochaix, 1996. 45); esse conflito explica em grande parte as dificuldades com que continua a esbarrar a aplicação do édito de 12 de Dezembro de 1698 (que visava a "grande réformation des hôpitaux de France", através da uniformização da sua administração).

Enquanto o pauperismo se agrava nas vésperas da Revolução Francesa, há um florescimento de ideias filantrópicas e filosóficas para lidar com o problema, em grande parte inspiradas na obra de Rousseau e Montesquieu. Uma das primeiras medidas tomadas pelos revolucionários de 1789 é a criação do Comité de Mendicité (donde se destacará o nome de La Rochefoucauld-Liancourt), no período da Assembleia Constituinte.

As novas ideias sociais trazidas pelos homens da Revolução são resumidas por Rochaix (1996. 63-66) em três tópicos principais:

• Introdução do espírito 'científico' no domínio do social, que era já uma ideia cara aos filósofos das Luzes, ou seja, recusa do princípio da ordem natural até então dominante;

• Responsabilidade da sociedade, substituindo a noção de dever religioso pela noção de obrigação social, ou seja, afirmação de um verdadeiro contrato social (direito do cidadão sobre a sociedade e desta sobre o cidadão: direito à subsistência, ao trabalho e à assistência em caso de incapacidade mas também obrigação do indivíduo de trabalhar para angariar o seu sustento);

• E, finalmente, papel primordial do Estado, a quem cabe a organização a assistência no plano nacional.

No plano doutrinário, estes princípios representam uma verdadeira ruptura em relação às ideias dominantes, da Idade Média até ao Ancien Régime (a pobreza como um mal necessário e inelutável, papel primordial da Igreja, do indivíduo e da caridade, não-intervenção do Estado a não ser por razões de "ordem pública", no caso das epidemias, etc.).

Em termos de concepção do sistema de assistência, estas ideias do Comité de Mendicité traduziam-se na afirmação da superioridade da assistência ao domicílio sobre a hospitalização, fundamentada em três ordens de razões:

• Sanitária (o hospital é fonte de todas as taras);

• Económica (a assistência ao domicílio é menos onerosa); e

• Moral (o hospital quebra ou enfraquece os laços do indivíduo com a família).

Da afirmação da superioridade da assistência domiciliária (que devia cobrir todas as eventualidades de risco, ser laicizada e unificada, financiada pelo Estado e organizada racionalmente) à rejeição pura e simples da hospitalização vai um passo:

"Plus d’aumônes, plus d’hopitaux!" (Quanto mais esmolas, mais hospitais!), é a palavra de ordem de Barère, no Premier rapport fait au nom du Comité de salut public devant la Convention (cit. por Rochaix, 1996. 66).

A adopção do princípio da assistência como serviço público, ou seja, garantida pelo Estado, vai levar a uma série de reformas: além da prestação de cuidados ao domicílio, a uniformização dos regimes jurídicos dos estabelecimentos hospitalares, o alargamento da sua vocação e área de influência, a sua especialização ou diferenciação, o seu reagrupamento e repartição em função das necessidades de saúde da população, a laicização do seu pessoal, etc.). Embora revolucionárias, estas medidas acabam por falhar por falta de meios ou devido aos seus efeitos perversos.

Por outro lado, a supressão, logo ainda na Constituinte, de certos direitos e privilégios dos hospitais vão agravar a sua crise financeira enquanto a crise económica vai fazer aumentar o número de doentes, indigentes e crianças abandonadas. Por decreto de 19 de Março de 1793 a Convenção procede à alienação do domínio hospitalar. O passivo e o activo de todos os hospitais e demais estabelecimentos assistenciais são incorporados no domínio nacional. Os seus bens são vendidos, enquanto o Comité de Secours Publique fica encarregue de repartir os fundos segundo as necessidades de cada estabelecimento.

A Convenção vai, por seu turno, aumentar a perseguição às religiosas hospitalares. Muitas delas são expulsas dos estabelecimentos e substituídas por femmes patriotes, sem qualquer qualificação ou preparação.

Sob o Directório, o princípio da nacionalização foi abandonada e substituído pelo da comunalização (Lei de 7 de Outubro de 1796), que constitui o fundamento da legislação hospitalar francesa até aos nossos dias (Lacomble-Saboly, 1995).

Em termos de organização administrativa, no plano local, cabe ao município nomear uma comissão de cinco membros que, entre si, escolhem o presidente e o secretário. O maire é membro-nato desta comissão administrativa.

"Sous l’Empire, la tutelle publique est très fortemement réaffirmée notament par la désignation par le Préfet des membres de la commission (hormis le maire). Ces administrateurs sont à la fois bénévoles et fonctionnaires publics, leur origine sociale rappele celle des membres des assemblées et des bureaux de direction de l’Ancienne France: magistrats, négociants et propriétaires aisés, mais aussi à partir de l’Empire et plus encore de la Restauration, chanoines et êveques" (Lacomble-Saboly, 1995. 43).

Uma das dificuldades óbvias, nesta altura, é saber quantos estabelecimentos existiam e de que tipo. As estatísticas disponíveis são as mais desencontradas:

• 700 hospitais, mais 100 estabelecimentos privados e 70 hospitais privados em 1784, segundo Necker;

• Ou 2185 hospitais e hospícios, segundo outra fonte posterior (o já citado Comité para a Mendicidade).

É igualmente impossível saber o número de camas hospitalares ou fazer a distinção dos estabelecimentos por categorias. Aqui a confusão terminológica é total (hospital geral, hospício, hospital-hospício, hôtel-Dieu), se bem que, em princípio, os três primeiros sejam mais vocacionados para os indigentes e os velhos, enquanto o terceiro é, mais especificamente, destinado aos doentes.

Aparentemente mais credível é o Relatório Wateville (1851, cit. por Rochaix, 1966), segundo o qual haveria em França, no final da Restauração (em 1847), 1270 estabelecimentos, dos quais 337 eram classificados como hospitais, 199 como hospícios e 734 como hospitais-hospícios. O número de camas elevava-se a 118 289, sendo 14% reservadas aos militares e pouco mais de 4% os doentes que tinham possibilidades de pagar os custos de hospitalização. A grande maioria das camas destinavam-se a doentes indigentes (34,3%) ou idosos (47,4%) (Quadro 1).

Fonte: Adapt. de Rochaix, 1996. 126-17 (segundo Watteville, 1851)

O número de entradas nos estabelecimentos hospitalares foi em 1847 de 486 mil, numa população estimada em 36 milhões (em 1850,) segundo Dubuy (1995. 651), o que daria então 13.5 internamentos por cada mil habitantes.

Em contrapartida, a duração média de internamento hospitalar era alta, embora variando conforme o género e a idade: 48 dias para os homens; 64 para as mulheres; e 70 no caso das crianças (Rochaix, 1996. 126-17, segundo Wateville, 1851).

Do lado das despesas, a alimentação continuava a constituir a principal rubrica e o grosso da fatia dos custos de internamento (56%). O pão (43%), a carne (25%), o vinho e outras bebidas (25%) praticamente esgotavam esta rubrica (Quadro 2).

Em suma, os custos de hospitalização por doente não chegavam a 82 francos franceses, dos quais 46 respeitavam à alimentação (Quadro 3). Só em pão gastava-se, em média, 20 francos por doente. Com a aquisição e a lavagem de roupa, mais 6 francos, enquanto o aquecimento ficava em 5 francos e meio e a iluminação em 1 franco. Estes valores dão-nos uma pálida ideia do que seria o terrível desconforto dos doentes naquela época.

Fonte: Adapt. de Rochaix (1996)

Em rigor, e de acordo com os dados do Relatório Watteville (1851), os custos resultantes da actividade específica do hospital rondava os 80% do total. O resto era imputado aos encargos imobiliários (5%) e ao acolhimento das crianças abandonadas ("enfants trouvés")  (15%) (Quadro 4).

Do lado das receitas (Quadro 5), há que referir a importância relativa que ainda detinham, no orçamento do hospital, os rendimentos dos bens fundiários (25%, depois de deduzidos os encargos de exploração e outros), bem como as rendas (22.5%), as duas fontes de receita tradicionalmente mais importantes dos estabelecimentos assistenciais.

No período revolucionário, estas duas fontes de receita foram particularmente afectadas, com a lei de 23 de messidor do ano II (1794) que nacionalizou o património hospitalar. Napoleão, em 1810, procedeu à devolução, aos hospitais, dos seus biens-fonds que tinham sido nacionalizados, ou pelo menos de uma parte deles, numa operação "longa e delicada", devido ao desaparecimento de muitos títulos de propriedade e de outros documentos. De qualquer modo, estima-se que apenas metade dos bens alienados tenham sido restituídos às respectivas comissões administrativas.

As dificuldades financeiras para levar a cabo os necessários planos de recuperação e revalorização desse património, dado o seu estado de degradação, terão levado muitas dessas comissões a transformar os seus bens fundiários em títulos de renda sobre o Estado, uma medida que, de resto, era encorajada pela tutela (Rochaix, 1996. 99 e 132.).

Fonte: Adapt. de Watteville ( Rapport au ministre de l’Interieur, 1851), cit. p/ Rochaix (1996. 442-443)

Mas, mais concretamente, quais eram as principais rúbricas da receita, respeitante aos bens fundiários (prédios rústicos e urbanos) que, em 1847, pertenciam aos hospitais e hospícios franceses? Para um total de receita bruta de mais de 14.4 milhões de francos:

• Mais de 15 % provinha do aluguer de prédios urbanos;
• Cerca de 70 %,  de rendas de propriedades agrícolas, quer em dinheiro (51 %), quer em cereais (19 %);
• Menos de 10% era gerado pela  exploração directa de propriedades ou de hortas pertencentes aos hospícios;
• E o restante (5%) era proveniente do corte de madeira.

Os custos de exploração e outros encargos fundiários eram da ordem dos 21.6%, pelo que a receita líquida, proveniente dos biens-fonds, não ultrapassava os 11.3 milhões de francos, ou seja, um quarto do total da receita (Quadro 5).

A crise financeira do hôpital charitable, já anunciada desde o fim do Antigo Regime, tendia, pois, a agravar-se, a avaliar pelo défice, registado no ano de 1847, de mais de 5.2 milhões de francos.

Parte do pessoal hospitalar continuava a ser proveniente de congregações religiosas. Em 1802, Napoleão tinha favorecido o regresso das irmãs de caridade, pelo que o seu número ultrapassava já em 1847 as 7600, superior ao número de enfermeiros, enfermeiras e pessoal auxiliar (cerca de 6800).

Em conclusão, esta primeira fase da evolução do sistema hospitalar na Europa (da Alta Idade Média até meados do Século XIX) caracteriza-se pela sua função eminentemente ‘social’ de acolhimento de doentes pobres e de controlo da doença enquanto forma de déviance, enquanto a medicina ocidental só muito lentamente se liberta da tutela filosófica dos seus pais fundadores da Antiguidade Clássica. Apesar disso, começa a acentuar-se a rivalidade entre duas instâncias de produção e de reprodução dos saberes médicos, o hospital, por um lado, e a universidade, por outro.

Além disso, o hospital ainda não é um lugar interessante para o médico. Segundo os resultados de um inquérito realizado em França, em 1788, por J. Tenon (1724-1816), citado por Sournia (1995. 219-220) e Rochaix (1996. 28) no final do Ancién Régime os hospitais tinham chegado a uma extrema decadência: mantidos graças à boa vontade das comunidades municipais ou dos particulares, e submetidos em geral à autoridade da Igreja, eram locais sinistros, sujos e superpovoados que continuavam a servir de refúgio, de prisão ou de asilo, onde só muito acessoriamente se prestavam cuidados de saúde.

O referido relatório apontava para a necessidade de introduzir urgentes reformas nos hospitais. No seguimento da revolução francesa, essas reformas são discutidas pela Constituinte. O Comité de Mendicité propõe um conjunto de medidas inovadores que traduzem os anseios, a generosidade e a paixão dos revolucionários. É injusto dizer, como o faz, por exemplo, Sournia (1995.226), que os revolucionários de 1789 não tomaram quaisquer decisões. por não terem entendido  "o papel social e médico do hospital".

De qualquer modo, é verdade que medidas como "a nacionalização dos bens do clero e depois dos hospitais, a supressão das pequenas receitas distribuídas pelos municípios" vêm objectivamente tornar "ainda maior a miséria dos estabelecimentos".

Em contrapartida, um dos contributos mais importantes de homens como La Rochefoucauld-Liancourt, para a reforma do hospital europeu que se irá operar na segunda metade do Séc. XIX, foi justamente o de denunciar a sua natureza de instituição totalitária e de apresentar soluções alternativas (mesmo que utópicas para a época, como os cuidados ambulatórios) a esses "túmulos da humanidade" que eram os estabelecimentos herdados do Ancien Régime.

Em boa verdade, "os verdadeiros hospitais, no sentido actual do termo, devem a sua existência, em Inglaterra e em França, à iniciativa do exército e da marinha: aí se dispensam cuidados, ministrando-se ao mesmo tempo um ensino prático de qualidade, graças à experiência adquirida nos campos de batalha e nos países longínquos" (Sournia, 1995. 220). Um ponto de vista respeitável, sem dúvida, mas discutível, na ausência de suficiente investigação historiográfica sobre os hospitais militares, nomeadamente em Portugal.

No entanto, a revolução francesa vai determinar decisivas mudanças no ensino e na prática da medicina e da cirurgia. O ensino é unificado, o latim cede o seu lugar ao francês, são criadas cadeiras de clínica, a atribuição de diplomas passa a depender da presença efectiva dos estudantes nas aulas de anatomia e nas enfermarias, o hospital torna-se um local de aprendizagem e, enfim, a Igreja perde a sua secular autoridade sobre a organização e o funcionamento das faculdades de medicina e dos hospitais. Com o laicismo abre-se o caminho à inovação e à independência científica. A pouco e pouco os ventos revolucionários acabam por chegar a toda a Europa, mesmo com um atraso de décadas, como acontecerá entre nós.

Referências bibliográficas / Bibliography 

ROCHAIX, M. (1996) - Les questions hospitalières: de la fin de l’Ancien Régime à nos jours. Paris: Berger-Levrault.

SOURNIA, J.C. (1995) - .História da medicina. Lisboa: Instituto Piaget, 1995 (tr. do fr., 199?). 

STEUDLER, F. (1974) - L'hôpital en observation. Paris: Armand Colin.  

    (a) Extractos de: GRAÇA, L. (1996) - Evolução do sistema hospitalar: Uma perspectiva sociológica. Lisboa: Disciplina de Sociologia da Saúde / Disciplina de Psicossociologia do Trabalho e das Organizações de Saúde. Grupo de Disciplinas de Ciências Sociais em Saúde.  Escola Nacional de Saúde Pública. Universidade Nova de Lisboa   (Textos, T 1238 a T 1242).

Última actualização: 16 de Janeiro  de 2005 / Last updated: January 16,  2005.  

© Luís Graça (1999-2005). E-mail: luis.graca@ensp.unl.pt

|    index   |   links   |    forum    |   pst_whp   |    textos_papers  | história_history

|    dados_data   |   citações _quotations   |    antologia_anthology   |   cvitae  |