1. Introdução: A Construção Social  da Medicina e do Hospital

Depois de uma incursão mais ou menos exaustivo e erudita sobre a história da medicina, desde a paleomedicina às etnomedicinas, do legado greco-romano à idade média mediterrânea, das medicinas pré-colombianas e pré-coloniais da América, da Índia e da China, ao início da medicina clínica e do seu ensino no Séc. XVIII, passando pelo triunfo da medicina laboratorial da segunda metade do Séc. XIX até à explosão do saber e das técnicas biomédicas dos nossos dias e à unificação e reconhecimento da profissão há 100 anos, Sournia (1995. 375) escreve, nas conclusões do seu livro sobre a História da Medicina, esta frase algo surpreendente:

"O último meio século de história da medicina é rico em avanços consideráveis em todos os ramos da arte de curar. Não há no entanto motivo para nos orgulharmos". Primeiro, "os médicos não são os únicos artesãos deste progresso" e, depois, "os nossos sucessos são precários".

Em suma, Sournia (i) recusa, implicitamente, o iatrocentrismo muito comum nos trabalhos de historiografia médica e, decididamente, (ii) não partilha do mito segundo o qual o nível de saúde atingido pelos países mais desenvolvidos seria resultado do progresso imparável das ciências e técnicas médicas. 

Esta visão ideológica da saúde é ainda dominante e assenta no paradigma imperialista do modelo biomédico, organicista e patogénico que herdámos do positivismo da segunda metade do Séc. XIX:

• Nas sociedades modernas, o nível alcançado de protecção sanitária é minimamente satisfatório, mas é bom não esquecer que "repousa em hábitos de higiene e sistemas administrativos evolutivos" que têm pouco mais de século e meio;

• Por outro lado, "as doenças que desapareceram para sempre e aquelas que aparecem de novo, como a Sida (...), mostram a fragilidade da nossa espécie, embora ela tenha conseguido adaptar-se a tantas novas condições ao longo de um milhão de anos" (Sournia, 1995. 336-377).

Esta postura crítica é intelectualmente estimulante e dificilmente poderá ser acusada de terrorista. E a este propósito o autor evoca um cenário que não é tão inverosímil quanto isso e que traz de imediato à memória do leitor português a realidade ficcional do célebre romance de José Saramago, o Ensaio sobre a cegueira, um livro simultaneamente perturbante e fascinante:

"Basta que a mosca que transmite a cegueira dos rios ao longo do Níger assim como o pequeno verme que ela transporta se adaptem aos climas temperados para que o hemisfério norte se encontre povoado de cegos" (Sournia, 1995. 377).

Não sendo propriamente um historiador nem um sociólogo, J.-Ch. Sournia (cirurgião durante vinte e cinco anos, director-geral de saúde entre 1978 e 1980, membro da Academia Francesa de Medicina, antigo presidente da Sociedade Francesa e da Sociedade Internacional de História da Medicina e co-editor, com J. Le Goff, de um número temático da revista L’histoire - Les maladies ont une histoire, 1985; autor, juntamente com Jacques Ruffié de Les épidemies dans l'histoire de l'homme: essai de anthropologie médicale, Paris, 1995), procura enquadrar a evolução da medicina no contexto social, político e cultural de cada época.

Mais importante, começa por relativizar a pretensa universalidade da medicina, pondo o acento naquilo que tem, por essência, o acto médico, da Grécia Antiga até às nossas sociedades pós-modernas:

"O acto médico coloca uma pessoa que se considera doente na presença de outra à qual atribui poder e conhecimentos. Nenhuma destas circunstâncias pode escapar à história: o desejo de ser tratado é justificado por uma dor ou uma anomalia na aparência ou no funcionamento do corpo, cuja apreciação varia de acordo com as épocas, as culturas, as sociedades e as religiões" (Sournia, 1995.7. Itálicos nossos).

Sem o citar, o autor retoma a tese central do sociólogo americano E. Freidson, em Profession of medicine (1970), tardiamente traduzido para o francês (La proféssion médicale, Paris, Payot, 1984).

Ora, segundo Freidson (1984. 15), a medicina, em sentido lato (a arte de curar), é antes de demais um ofício, uma ocupação, que consiste em prestar um serviço, soba  forma de  diagnóstico e de tratamento das doenças daqueles que vêm consultar o médico: "[elle] apparaît plutôt comme un métier dont ceux qui le pratiquent s'engagent à diagnostiquer et à soigner les maladies de ceux qui viennent les consulter en vue d'obtenir un service". O que é importante, aos olhos do sociólogo, é a relação terapêutica, é a situação concreta de trabalho, e não própriamente o saber, isso vem depois: "[l'important] c' est l'homme au travail, ce qu'il sait vient après" (Itálicos meus).

Nesta acepção mais propriamente sociológica, a medicina começa por saer uma ocupação, e não uma profissão: é "une activité de consultation, et cette activité est organisée; elle peut servir à découvrir, transmettre et appliquer certaines sortes de savoir mais elle n'est pas en soi un système de savoirs. Et d'autre part elle est avant tout un métier, pas toujours une profession" (Itálicos meus).

Hoje o que salta à vista (ou que, pelo menos, é veiculado pelos mass-media), é a "preeminência" da medicina, e em particular da medicina hospitalar, não só pelo (i) prestígio que alcançou, como também devido à (ii) autoridade que lhe é conferida pela competência: "(...) le savoir médicale en matière de maladie et de traitement est censé faire autorité, il est définitif".

De facto, e em geral, nenhuma das ocupações e profissões que estão em competição directa com a medicina tem este poder, digamos societal, de definir, através da opinião qualificada dos seus representantes, uma política de saúde (ou, pelo menos, de a inflectir ou influenciar).

Daí a medicina ocupar actualmente, nos nossos países, uma posição porventura comparável à das religiões de Estado no passado, ela (a medicina, por extensão, os médicos) tem o monopólio oficialmente erconhecido de dizer o que é a saúde e o que é a doença e como esta se trata ("Elle a le monopole officiellementt reconnu de dire ce que sont la santé et la maladie, et de soigner") (Freidson, 1984.15).

Em termos temporais, esta situação remonta apenas há cem anos, independentemente de a formação dos médicos ser já de nível superior desde a criação da universidade europeia no final da Idade Média (Séc. XIII): "Il faut attendre l' essor de l'Université en Europe pour que la médecine devienne premièrement une profession savante. Ce n'est que tout récemment que elle devient une véritable profession consultante et qu'elle acquiert la viguer et la stabilité qui lui assurent aujourd'hui la prééminence".

Nesta "história da medicina", não está entretanto suficientemente ilustrada por Sournia a emergência da profissão médica que só na alvorada do Séc. XX é que se unifica e se impõe, com o apoio das elites dirigentes e graças à crença positivista no progresso. Tal como não é suficientemente evidenciado o papel que o hospital e as demais instituições de saúde passam a desempenhar, como palco do poder médico, sobretudo após a II Guerra Mundial, na sequência da generalização dos esquemas públicos e privados de seguro de saúde/doença. A afirmação do poder médico significa igualmente a medicalização do hospital.

Veremos a seguir como o hospital moderno é simultaneamente (ou pode ser abordado como) uma instituição, uma organização e um subsistema do sistema de saúde.

2. O Hospital como Instituição

Dizer que o hospital é uma instituição, tal como a escola, os tribunais, o parlamento ou o exército, é colocarmo-nos a um nível de análise macro: é assumir que o hospital desempenha, para além de (i) funções estritamente técnicas (por ex., tratamento, cura e reabilitação da doença; formação médica e paramédica), (ii) um papel social, económico, ideológico, científico e político.

Nessa medida, articula-se com diferentes sistemas de acção que o modelam e legitimam (poder legislativo, executivo e judicial, protecção social, educação, ciência e tecnologia, associações profissionais, indústria farmacêutica, outros lobbies ou stakeholders), em suma, com o sistema societal mais vasto de que faz parte (Estado e sociedade civil).

A saúde e a educação são, por excelência, instituições, isto é, conjuntos de ideias, crenças, valores e normas de comportamento propostos (e muitas vezes impostos) ao indivíduo numa dada sociedade. Por exemplo, no caso da educação médica, pode ser uma dada representação mais tecnocêntrica ou mais antropocêntrica da prática clínica, um modelo mais biomédico ou mais psicossocial da saúde/doença, etc.

Por outro lado, dizer que o hospital moderno é uma instituição significa que tem uma base jurídica e material que lhe é dada, em última análise, pelo Estado.

Como instituição, o hospital (e as demais organizações de saúde) é legitimado pelo poder político e pelo jogo das relações sociais que, em cada época, lhe impõem determinadas missões ou finalidades, valores, regras e normas (por ex.,  controlo social da déviance antes da Revolução Francesa).

Tal como o hospital psiquiátrico não pode ser analisado estritamente pela óptica da psiquiatria - como muito bem o demonstrou Goffman (1975) -, também o hospital geral, nas suas estruturas e processos, não pode ser reduzido à medicina e ao poder médico, enquanto resposta à doença e ao seu tratamento. Citando Touraine (1974) , nem tudo o que diz respeito à vida do hospital participa da pretensa sacralidade com que durante muito tempo se quis rodear o acto médico.

Essa seria uma visão iatrocêntrica da saúde e dos serviços de saúde, muito comum, de resto, entre nós nos trabalhos de historiografia médica (por ex., Pina, 1938 e 1981; Mira, 1947; Lemos 1991; Lyons e Petrucelli, 1991). Por iatrocentrismo entende-se a uma visão não sociológica da medicina, ou seja, limitada ao acto médico, à actividade dos médicos ou simplesmente resultante do progresso das ciências e técnicas biomédicas.

Para se compreender as normas, as regras, os valores e as finalidades do hospital e as transformações históricas por que tem passado, teremos pois de ter em conta o papel dos seus actores externos (Freidson, 1963; Rosen, 1963; Haroun, 1969; Steudler, 1974; Maillard, 1986; Rochaix, 1996): todos os stakeholders, todos os que são (ou foram) detentores de interesses específicos no campo da assistência e da saúde, da Igreja aos prestadores de cuidados, passando pelo Estado, pela indústria farmacêutica e pelos sistemas públicos e privados de protecção na saúde/doença.

Hoje, talvez mais do que nunca, a saúde tornou-se um decisivo enjeu económico, político e social e o hospital (ou talvez melhor, o sistema de saúde como um todo) um lugar privilegiado para observar as próprias mudanças operadas nas sociedades modernas (Steudler, 1972 e 1974; Guyot, 1979; Campos, 1983).

3. O Hospital como Organização

Quando nos referimos ao hospital enquanto organização (nível de análise micro), estamos a pensar no seu sistema de acção interno, nos seus actores internos e nas relações que estabelecem entre si (por ex., relação administração/staff profissional, relação médico/doente).

Por organização deverá então entender-se (i) uma unidade social (ou agrupamento humano) "intencionalmente construída e recontruída, a fim de atingir objectivos específicos" (Etzioni, 1980. 9). É, além disso, (ii) uma unidade definida no tempo e no espaço, (iii) possuindo normas e um aparelho de autoridade/poder. A este nível, o hospital tem uma autonomia relativa, devido à sua historicidade e à sua especificidade.

As características básicas das organizações são classicamente definidas pela existência de:

• Uma divisão de tarefas (princípio fundador da organização e da diferença entre grupos estruturados e não estruturados);

• Uma distribuição de papéis (divisão social do trabalho);

• Um sistema de autoridade (de modo a adequar o comportamento dos membros da organização aos papéis distribuídos e à realização dos objectivos instituídos);

• Um sistema de comunicação (com o fim de pôr os indivíduos em relação uns com os outros e com o exterior);

• Um sistema de contribuição-remuneração (definindo o que cada um deve dar à organização e receber em troca).

Esta definição clássica de organização é, no entanto, simplista e redutora por não dar conta da (i) dinâmica interna nem das (ii) variáveis externas que condicionam o desenvolvimento organizacional.

Em princípio, o hospital é também uma organização como tantas outras (as empresas, os partidos políticos, as associações sindicais, os tribunais, as igrejas, etc.). E, como tal, tem sido objecto de análise sociológica (e sobretudo psicossociológica), na medida em que, antes de mais, é constituído por diferentes indivíduos e grupos, reunidos em função de um determinado objectivo e estabelecendo entre si determinado tipo de relações, de trabalho e de poder.

Em todo o caso, não se pode falar de uma sociologia do hospital, com um objecto teórico próprio, mas sim de estudos da organização hospitalar, em grande parte de tipo funcionalista (Steudler, 1972).

Enquanto instituição e organização, do hospital é possível, todavia, fazer uma análise comparativa em diferentes contextos históricos, e encontrar traços ou características comuns:

• O hospital como organização tem tido em cada época uma missão ou finalidade própria, qualquer que seja o seu sistema de financiamento ou o seu estatuto jurídico-legal (laico ou religioso, civil ou militar, público ou privado, etc.);

• Além disso, é (cada vez mais) o local de trabalho de grupos socioprofissionais muito particulares, directamente afectos ao processo de prestação de cuidados (v.g., médicos, enfermeiros, técnicos de diagnóstico e terapêutica), ou com funções de apoio ou de gestão (v.g., administradores, engenheiros e técnicos de manutenção de instalações e equipamentos, informáticos, pessoal administrativo);

• Tem um sistema de poder e de autoridade, embora diferente de outras organizações, como as empresas, dada a importância e o peso do seu staff profissional (médicos, enfermeiros, técnicos de diagnóstico e  terapêutica, etc.), nomeadamente de há um século para cá;

• Tem igualmente um sistema técnico e organizacional de trabalho, se bem que distinto do da empresa que transforma matérias-primas em produtos acabados (v.g., a fábrica de automóveis), já que o seu objecto de trabalho são seres humanos;

• Tem, por fim, uma cultura muito própria, ligada às questões da vida, da dor  e da morte, às diferentes representações sociais da saúde/doença e do papel da medicina, aos diferentes modelos etiológicos de saúde/doença, e às próprias ideologias e estratégias profissionais.

À partida, o que o distingue hoje o hospital duma empresa é o facto de poder ser classificada na categoria das organizações especializadas (Etzioni, 1980. 123), ou seja, aquelas que são estabelecidas com o fim específico de criar, aplicar, manter ou comunicar o conhecimento, e empregando no mínimo 50% de especialistas ou profissionais (por ex., médicos, enfermeiros,  técnicos de diagnóstico e terapêutica, investigadores, biólogos, professores, juristas, engenheiros, assistentes sociais, informáticos). 

Neste conceito cabem, aliás, outras organizações, para além do hospital: a universidade, o centro de investigação, o laboratório de engenharia, o serviço de acção social, o centro de formação profissional, etc.

Enquanto estrutura formal, ao hospital também pode ser aplicado o conceito weberiano de burocracia. Para Weber (1976), a burocracia representaria o tipo-ideal da racionalidade legal, caracterizada por (Graça, 1992a):

• Um alto grau de especialização

• Um sistema hierárquico de autoridade

• Regras explícitas definindo a responsabilidade de cada membro da organização, o conteúdo dos diferentes papéis e a coordenação das diferentes tarefas

• A exclusão das considerações de ordem pessoal nas decisões administrativas

• A imparcialidade no tratamento dos problemas dos profissionais e dos utentes

• A selecção de especialistas e, portanto, o critério da competência técnica

• A existência de carreiras profissionais, etc.

No entanto, este modelo sociológico depara com algumas dificuldades de aplicação às organizações de saúde e de ensino, e mais concretamente ao hospital:

• Por um lado, há factores macroestruturais que são favoráveis ao desenvolvimento do modelo burocrático (por ex., industrialização da medicina, envelhecimento da população, peso das doenças crónicas degenerativas, aumento exponencial dos custos dos cuidados de saúde, imperativos de racionalidade económica, intervenção do Estado no domínio da protecção social, seu papel como financiador, regulador e até prestador);

• Em contrapartida, a autonomia técnica dos prestadores (e sobretudo dos médicos) tende a entrar em conflito com o sistema de autoridade hierárquica do hospital. É o médico e não o gestor quem decide "o que é melhor para o doente", o que significa que há aqui claramente (tal como na escola, por exemplo) duas linhas de autoridade, pondo em causa a lógica do modelo weberiano: (i) a autoridade administrativa (a do line, representada pelos órgãos de gestão); e (ii) a autoridade profissional (a do staff, representada pelos órgãos de direcção técnica).

"O funcionário obedece a ordens impessoais (isto é, à autoridade racional-legal), o médico tende a decidir muitas vezes de acordo, não com regras explícitas e escritas, mas com os imperativos do seu código de deontologia profissional, com as exigências da sua profissão, com critérios de natureza técnico-científica e sobretudo com a sua consciência, quando muito podendo ser julgado pelos seus pares e, excepcionalmente, pelo sistema judicial" (Graça, 1993). É que o conhecimento tem a particularidade de ser "em grande parte, uma propriedade individual", não podendo - ao contrário de outros recursos organizacionais - ser "transferido por decreto de uma pessoa para outra" (Etzioni, 1980. 121).

O conceito de burocracia profissional (Mintzberg, 1975, cit. por Graça, 1992a) é porventura mais apropriado para entender as diferenças do hospital em relação a outros organizações, como a empresa de produção, a administração pública ou as forças armadas, que estão mais próximas do modelo weberiano. Embora estas últimas recorram (ou possam recorrer) à colaboração de especialistas, são fundamentalmente organizações não-especializadas.

Freidson (1984), tomando como paradigma a medicina, faz a distinção entre uma profissão e uma simples ocupação, ofício ou métier. Seriam atributos de uma profissão (Graça, 1992a):

• A existência de um corpo sistemático de teoria que ajuda o profissional a compreender a sua própria prática (autonomia técnica);

• O poder de auto-regulamentação (ou jurisdicional) da profissão;

• O controlo dos profissionais uns sobre os outros;

• A existência de um código de ética ou de deontologia;

• A existência de uma identidade profissional;

• O princípio da hierarquia do saber.

 Contrariamente ao que se passa nas empresas, em que a autoridade do staff (por ex., engenheiro de organização e métodos, analista de sistemas, especialista de marketing) é limitada ao sistema técnico e organizacional de trabalho, no hospital a autoridade dos especialistas (por ex.,  médicos, enfermeiros, técnicos de diagnóstico e terapêutica) sobrepõe-se à autoridade administrativa, na medida em que eles têm o controlo efectivo das actividades-fins da organização (por ex., tratar e curar os doentes).

Nas organizações profissionais, os gestores encarrega-se das actividades-meios, os seja, administram os recursos (humanos, técnicos e financeiros) postos ao serviço das actividades-fins, que são realizadas pelos especialistas ou profissionais. 

Etzioni (1980. 129) chama atenção para um aspecto interessante, o de que as críticas feitas habitualmente "contra os especialistas, nas organizações não-especializadas, o são contra os administradores nas organizações especializadas". Ao criticar muitas vezes os administradores de serviços de saúde devido às suas "preocupações meramente economicistas", o que os médicos no fundo querem dizer é que "eles estão a perder de vista o essencial, a missão do hospital" (Graça, 1992a).

Isso explicaria por é que, no entender de Etzioni (1980.130), "a direcção de uma organização especializada constitui um dilema especial, [sendo] um caso típico do conflito institucionalizado de papéis".

4. O Hospital como ‘Total Institution’

Uma característica comum aos diversos tipos de organizações que conhecemos - e que são, antes de mais, sítios onde se realiza uma actividade particular (por ex., produção de bens, administração do ensino, prestação de cuidados de saúde) é o seu maior ou menor grau de abertura em relação ao exterior.

• Certas organizações são mais fechadas, em termos físicos, simbólicos e culturais, do que outras: é o caso, por exemplo, dos estabelecimentos militares e prisionais, dos colégios internos, dos reformatórios, dos mosteiros, conventos e seminários, etc.; poderíamos ainda citar as instituições sanitárias passado: as gafarias, os lazaretos, os sanatórios...

• Outras, pelo contrário, são mais abertas, ou seja, estão mais próximas da comunidade onde se inserem (o centro de saúde concelhio, o hospital distrital) ou são obrigadas a manter uma estreita interação com o exterior (por ex., a empresa que produz e vende bens ou serviços).

Na esteira de Goffman (1972 e 1975), chamemos às primeiras total institutions (ou totalitárias, como prefere o seu tradutor francês). Um sinal do seu carácter total são, por exemplo, as barreiras que levantam às trocas ou transacções com o exterior, tanto ao nível das entradas (inputs) como das saídas (outputs) (Graça, 1992b):

 Essas barreiras podem ser:

• Físicas (sob a forma de muros altos, arame farpado, janelas gradeadas, guichets ou balcões de atendimento, biombos, pessoal e sistemas mais ou menos sofisticados de vigilância e segurança, áreas de acesso interditas ao público, etc.; a própria arquitectura dos edifícios tende a ser marcada por uma grande volumetria ou monumentalidade);

• Culturais ou simbólicas (regulamentos, valores, práticas, ritos, vestuário, normas de acesso, sistemas de sinalização).

Tais barreiras servem fundamentalmente para demarcar as fronteiras do sistema de acção interno e definir a identidade organizacional (Graça, 1992b).

Ainda hoje certo tipo de hospitais — como, por exemplo, o clássico hospital psiquiátrico ou o anexo hospitalar, destinado por exemplo a doentes crónicos acamados — estão mais próximos do conceito de instituição totalitária (total institution), senão mesmo o próprio hospital público (Walton, 1988).

Segundo Goffman (1975), uma característica fundamental das sociedades modernas seria a mobilidade, a liberdade espacial e temporal, do indivíduo. Ele dorme, come, aprende, reza, trabalha ou diverte-se, em sítios diferentes, com pessoas diferentes, sob diferentes tipos de autoridade: Em casa, o pai ou a mãe; na escola, a professora; no trabalho, o chefe; na igreja, o padre, etc.

As instituições totalitárias, pelo contrário, quebram as fronteiras que separam habitualmente os três campos de actividades (casa, trabalho, lazer):

• Em primeiro lugar, as pessoas estão colocadas sob uma única e mesma autoridade (por ex., o director do hospital psiquiátrico, o capitão do navio da marinha mercante, o comandante do aquartelamento militar, a madre superiora do convento, o reitor do seminário, o director do estabelecimento prisional);

• Em segundo lugar, cada fase da actividade quotidiana desenrola-se, para cada indivíduo, numa relação de grande promiscuidade com um elevado número de outros indivíduos, submetidos às mesmas regras, procedimentos, deveres e obrigações (caso do recluso no estabelecimento prisional, do recruta na unidade militar, do idoso no lar de terceira idade, ou do doente crónico, moribundo ou terminal, acamado no hospital de retaguarda ou na clínica da morte);

• Em terceiro lugar, todos os períodos de actividade são regulados segundo um programa estrito, isto é, todas as tarefas estão "encadeadas", obedecem a um plano imposto "de cima" por um sistema explícito de regulamentos cuja aplicação é assegurada por pessoal técnico ou administrativo (guardas prisionais, prefeitos, vigilantes, médicos, enfermeiros, sargentos e oficiais, etc.).

• Finalmente, as diferentes actividades assim impostas são por fim reagrupadas segundo um plano único e racional, concebido expressamente para responder ao fim ou missão oficial da instituição (v.g., custódia dos doentes mentais inimputáveis, tratamento psiquiátrico do doente esquizofrénico, reinserção social do jovem delinquente, recuperação do doente acamado, formação militar do recruta).

O traço essencial destas instituições é a aplicação ao indivíduo dum tratamento colectivo (e, nalguns casos, coercivo) de acordo com um sistema burocrático que cuida de todas as suas necessidades. Daí decorrem alguns consequências importantes, segundo Goffman (1975):

• A tarefa principal dos profissionais não é tanto a de dirigir, controlar, ou supervisionar o trabalho, como numa empresa, como sobretudo a de vigiar e punir toda a infracção às regras, todo o comportamento desviante (Foucault, 1972) (veja-se o caso da tradicional relação infantilizante médico/doente);

• Há um fosso intransponível entre o número restrito de dirigentes e a massa de indivíduos dirigidos, a que Goffmam chama os inmate (os asilados, reclusos ou internos à falta de melhor termo nas línguas latinas, e que vão dos doentes mentais num hospital psiquiátrico aos presos numa penitenciária, passando pelo recruta numa caserna militar ou o noviço num convento);

• Os reclusos são forçados a viver no interior do estabelecimento, por períodos variáveis (entre uma semana num hospital geral a muitos anos no hospital psiquiátrico tradicional), mantendo com o mundo exterior contactos limitados, enquanto que os profissionais continuam oficialmente integrados nesse mundo exterior (por exemplo, os horários das visitas ao doente internado no hospital são organizados em função da lógica do processo de produção hospitalar e não das necessidades, expectativas ou preferências do doente e da sua família);

• Cada grupo tem uma imagem estereotipada (e muitas vezes negativa e até hostil) um do outro: para os profissionais, o inmate é um ser virado sobre si mesmo, egocêntrico, infantil, reivindicativo, muitas vezes agressivo, desleal e ingrato (caso do ‘doente difícil’, na gíria hospitalar); para o inmate, o profissional é um ser poderoso (o cirurgião, o médico, o comandante militar), muitas vezes tirânico (o guarda prisional, o instrutor militar, o vigilante), e quase sempre distante e mesquinho (a enfermeira-chefe);

• Os contactos entre os dois grupos são restritos: A própria instituição impõe a distância espacial e temporal entre eles. Mesmo quando certas relações são inevitáveis (no caso da relação médico/doente, por exemplo), há barreiras selectivas (v.g., as regras da hierarquia militar, obrigando o soldado-recruta a dirigir-se ao sargento para poder comunicar com o capitão; a campainha para chamar a enfermeira que, depois, decidirá ou não, convocar a equipa médico, em caso de emergência);

• Os inmates são mantidos sistematicamente na ignorância das decisões que lhe dizem respeito, quer os motivos alegados sejam de ordem militar, disciplinar, penal ou clínica; por exemplo, o doente é muitas vezes mantido na ignorância do diagnóstico, da decisão terapêutica, do tratamento e do prognóstico ou até do dia da própria (nomeadamente se for um doente "difícil", isto é, não colaborante) ou sem poder reivindicativo, dado o seu estado de dependência psicofisiológica, o seu estatuto socioeconómico, a sua classe social, a sua condição perante a lei, etc.;

• A instituição no sentido lato do termo (edifícios, instalações, equipamentos, recursos técnicos, humanos e financeiros, razão social, história, políticas, etc.), é vista, tanto por uns como por outros, como ‘propriedade’ dos profissionais (os médicos, os enfermeiros, os administradores, os guardas prisionais, os vigilantes, os instrutores, os educadores), sendo o inmate quando muito um ‘hóspede’ mais ou menos tolerado (quando não indesejado), mas nunca um membro de pleno direito; por exemplo, para o médico hospitalar, ainda hoje é difícil aceitar termos como "cliente", "consumidor" ou "utente" (sujeito activo), em substituição de "paciente", "assistido", "internado" ou "doente" (objecto passivo);

• A relação de trabalho (nomeadamente nas instituições de custódia, de reinserção social e nos estabelecimentos militares e prisionais), está mais próxima da relação senhor/servo do que da relação de trabalho livre (embora subordinado), que é uma das estruturas-bases das sociedades modernas: o conteúdo, a organização e as demais condições de trabalho, os horários, os planos de actividades, as regras de funcionamento, etc., são impostos e sancionados pela instituição, seja esta um convento, um seminário, um navio da marinha mercante, uma prisão, uma unidade militar, um hospício ou um hospital;

• A ‘instituição totalitária’, enquanto comunidade residencial e organização fortemente centralizada, regulamentada e fechada, é ainda incompatível com uma outra estrutura básica no processo de socialização: a família. A sua eficácia depende, aliás, em grande parte do grau de ruptura que ela provoca com o universo familiar dos seus membros e com os papéis sociais que desempenhavam antes; é o médico que decide o internamento do doente, sendo a doença de resto vista como um "papel social" nas sociedades modernas (Parsons, 1953).

Em suma, e segundo Goffman (1972 e 1975), as ‘instituições totalitárias’ seriam, nas nossas sociedades, lugares de coerção destinados a modificar a personalidade, as atitudes ou o comportamento do indivíduo, e a que o indivíduo responde através de dois tipos de "adaptações":

• Primária ou manifesta (por ex., aceitação das regras, interiorização das normas e valores, submissão à disciplina, compliance ou adesão ao tratamento prescrito, ressocialização);

• Secundária ou latente (como meio de escapar ao papel e ao personagem ou ao label que a instituição lhe impõe — doente, louco, jovem delinquente, noviço, seminarista, recruta, etc. — e que o leva a assumir uma vida clandestina no seio da instituição).

O hospital, durante séculos, foi claramente uma ‘total institution’, com maior ou menor conivência dos profissionais de saúde, e em particular dos médicos que fizeram dele apenas um lugar de passagem.

Não é por acaso que ainda hoje se continua a falar tanto da humanização do hospital (Deliège e Leroy, 1978), o que não deixa de ser sintomático da persistência histórica de certos traços ‘totalitários’ da sua organização e funcionamento (Grasset, 1975; Guyot, 1979; Walton, 1988).

5. O Hospital como Subsistema de Cuidados de Saúde

O hospital moderno é contemporâneo do Estado moderno. Na perspectiva da sociologia funcionalista americana, a modernização seria mais um processo de diferenciação de funções antigas do que de emergência de novas funções. De facto, a função hospitalar vamos já encontrá-la na antiguidade clássica, tal como a existência de grandes organizações com funções de produção, distribuição, educação, prestação de assistência, integração social, defesa militar, etc. (v.g., Egipto, Grécia, Roma, Bizâncio).

O que é novo, é a organização hospitalar e não propriamente a função hospitalar (acolhimento de doentes, diagnóstico e tratamento da doença, prática e ensino da medicina à cabeceira do doente). Só que a função do hospital não é (nem nunca foi) estritamente técnica.

Na realidade, o que caracteriza o hospital moderno é sobretudo a ruptura conceptual, isto é, a passagem do "social" (prestação de assistência) ao "sanitário" (produção de cuidados de saúde), a evolução do conceito primordial de hospitalidade e caridade para com "os pobres como irmãos em Cristo", para um outro conceito diametralmente oposto, o de prestação de serviços. Essa evolução semântica e conceptual ainda hoje escapa aos dicionaristas para quem o hospital continua a ser, em larga medida, sinónimo de indigência e de assistência (Clement, 1993).

O que é novo, nas sociedades modernas, é a emergência dos sistemas integrados de saúde, e de que o hospital passa a fazer parte, enquanto subsistema de cuidados secundários (por ex., cura e tratamento) e terciários (reabilitação e reintegração), para além de lugar de ensino e de investigação biomédica. 

É certo que o lugar do hospital neste sistema tem vindo a deslocar-se. Em todo o caso, não se pode falar de sistemas de saúde sem a emergência dos modernos esquemas de protecção social e da correspondente modificação da natureza do Estado (até então o Estado Liberal tinha uma função meramente supletiva no campo da saúde).

Enquanto subsistema (o dos cuidados secundários e terciários, ou seja, o do tratamento, cura e reabilitação da doença), o hospital é hoje objecto de análise económica, debate político e controvérsia doutrinária. Por exemplo, os modernos sistemas de saúde, nos países desenvolvidos, eram, pelo menos até aos anos 70, claramente hospitalocêntricos, além de medicocêntricos (Illich, 1975).

No caso do nosso país, e até há trinta anos (1971), o hospital foi considerado "a peça central" do sistema prestador de cuidados (Campos, 1984). Hoje, e de acordo com a lei de bases da saúde (Lei nº 48/90, de 24 de Agosto de 1990), o sistema de saúde português baseia-se - teoricamente, pelo menos -, nos cuidados de saúde primários em articulação com os cuidados de saúde secundários:

"1. O sistema de saúde assenta nos cuidados de saúde primários, que devem situar-se junto das comunidades. 2. Deve ser promovida a intensa articulação entre os vários níveis de cuidados de saúde, reservando a intervenção dos mais diferenciados para as situações deles carecidas e garantindo permanentemente a circulação recíproca e confidencial da informação clínica relevante sobre os utentes". (Base XIII).

(Sobre a evolução do sistema de saúde português, ver página do Portal do Observatório Português dos Sistema de Saúde).

Continua

Referências bibliográficas / Bibliography 

(a)    Extractos de : GRAÇA, L. (1996) - Evolução do sistema hospitalar: uma perspectiva sociológica. Lisboa: Disciplina de Sociologia da Saúde / Disciplina de Psicossociologia do Trabalho e das Organizações de Saúde. Grupo de Disciplinas de Ciências Sociais em Saúde.  Escola Nacional de Saúde Pública. Universidade Nova de Lisboa,  draft  (Textos, T 1238 a T 1242).