Luís Graça: Textos sobre saúde e trabalho / Papers on health and work  

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95. Graça, L. (2000) - O Colapso Financeiro do Hospital de há 100 anos  [Financial Crisis of the Hospital 100 Years Ago](a)

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O equilíbrio financeiro em que assentava o hospital ocidental até aos finais do Séc. XIX, é brutalmente modificado por um conjunto de factores internos e externos de grande importância, nomeadamente em França (Garden, 1987; Rochaix, 1996):

• A seguir à primeira guerra mundial assiste-se ao colapso das suas receitas e rendimentos patrimoniais (o autofinanciamento dos hospitais passa de 50% antes de 1914 para menos de 20% e depois 10%, para se resumir a 1%, na década de 1980);

• As colectividades locais mostram-se incapazes de financiar o investimento e a modernização do sector hospitalar.

A evolução das receitas dos estabelecimentos hospitalares, no período que vai de 1853 a 1951, confirma claramente estas tendências:

• As receitas ordinárias passam de 63% (em 1853) para 18% (em 1951), à custa fundamentalmente da redução drástica dos rendimentos provenientes dos bens imóveis e das rendas (Quadro I);

• Por volta de 1850, os hospitais franceses possuíam ainda um vasto património fundiário, nomeadamente sob a forma de prédios rústicos que ocupavam mais de 200 mil hectares (Rochaix, 1966. 183);

• A pressão sobre estes bens de mão morta vão-se acentuar no período republicano que se segue ao segundo império.

Por outro lado, o liberalismo burguês manifesta uma clara repulsa em relação à caridade que permitiu, até ao fim do Ancien Régime, a criação e a manutenção de uma rede de estabelecimentos assistenciais, se bem que anárquica e sem qualquer correspondência com as necessidades de saúde da população. Para compensar a diminuição das tradicionais receitas, provenientes da caridade (doações, legados, etc.), os estabelecimentos hospitalares vêem-se obrigados a alienar o seu património imobiliário, cuja gestão aliás não era fácil.

Por outro lado, a transformação do património imobiliário em títulos da dívida pública (ou rendas sobre o Estado) acabou por ser um mau negócio, devido nomeadamente à desvalorização monetária que se seguiu à I Guerra Mundial (Rochaix, 1966. 184).

A ajuda financieira das comunas aumentou até à década de 1890, ou seja até à altura em que começaram a ser promulgadas as leis de assistência, durante a III República: assistência na doença (1893), na infância (1904) e na velhice (1905) (Rochaix, 1996.157).

A partir daí irá aumentar de importância, no orçamento hospitalar, o reembolso dos custos da assistência, calculados com base no prix de journée: esta rúbrica passa de 20,8% em 1898 para 71,4%, em 1951, passando então a Segurança Social a ser o principal financiador dos hospitais.

Quadro I - Evolução percentual das receitas dos estabelecimentos hospitalares em França (incluindo os de Paris), por principais rubricas, de 1853 a 1951

Fonte: Adapt. de Rochaix (1996. 450-451)

Imbert (1958. 88) põe em evidência o crescente peso que a Sécurité Sociale passa a ter, no imediato pós-guerra, no financiamento do orçamento hospitalar, por comparação com a Aide Sociale (ou Assistance médicale gratuit, AMG., a cargo do Estado, dos departamentos e das comunas):

• Em 1947, a Sécurité Sociale (SS) pagava 54% dos custos de hospitalização, enquanto à Aide Sociale (AS) competia 45%;
• Cinco anos depois, em 1951, a SS reembolsa 68%, e a AS reduz a sua quota-parte para os 31%.

Quanto aos honorários médicos hospitalares, a AS não paga um tostão; as caixas da SS, por sua vez, desembolsam mais de 3,6 mil milhões de francos em 1952 e mais de 4 mil milhões em 1953 (cerca de 7,7% e 8,5%, respectivamente do total de despesas de hospitalização a seu cargo).

Quadro II - Evolução percentual das despesas de hospitalização  em França (desde 1853 e 1951)

Fonte: Adapt. de Rochaix (1996. 452-453)

A profissionalização do pessoal hospitalar e o crescente número de efectivos fazem aumentar, em termos exponenciais, os custos com o pessoal (Quadro II).

• As despesas com a hospitalização representavam menos de dois terços do total das despesas dos estabelecimentos hospitalares (incluindo os de Paris), no período que vai de 1853 a 1888;

• O restante diz respeito à administração de bens, prestação de socorros ao domicílio e despesas diversas (incluindo a assistência à infância);

• Na primeira metade do Séc. XX, atingem os quatro quintos do total das despesas.

No período em análise, as despesas com o pessoal tendem a crescer lentamente até ao final do Séc. XIX, para começarem a disparar depois: 14% em 1853, 17% em 1898 e 54% em 1951. O mesmo se passa com os medicamentos: em cem anos, o seu peso no orçamento do hospital triplica, mas esse crescimento é mais notório entre 1938 (6%) e 1951 (11%).

Inversamente, a parte da alimentação nos custos de hospitalização passa para menos de metade, ou seja, de 43% em 1853 e para 21% em 1951, depois ter atingido a proporção mais alta em 1878 (55%). Também as despesas com material sofreram um redução para metade, em termos relativos. Quanto às despesas em géneros (representando 12% dos custos de hospitalização no início da segunda metade do Séc. XIX), irão praticamente desaparecer cem anos depois.

Quadro III - Evolução do número de pessoal hospitalar em França, entre 1847 e 1939

Fonte: Adapt. de Rochaix (1996. 210)

 Entre 1847 e 1938, o pessoal hospital triplica, passando de mais de 17 mil para mais de 56 mil. Por categorias, esse crescimento foi mais notório entre o pessoal administrativo (mais de 700%) e as enfermeiras e auxiliares (mais de 400%) do que entre os médicos e as religiosas (Quadro III).

Ao longo deste período o número de médicos andou em média nos 10% do total de pessoal, enquanto as enfermeiras e o pessoal de acção auxiliar passaram a ultrapassar os 50% em 1938. Em contrapartida, o peso relativo das religiosas tende claramente a diminuir: 43% do total em 1847, contra 24% em 1938.

A diminuição do pessoal religioso não foi, ao que parece, compensado pelo aumento de pessoal de enfermagem qualificado, mau grado o esforço das escolas de enfermagem e as iniciativas privadas: "Le nombre d’écoles d’infirmières (...) est notoirement insuffisant et l’initiative privée ne suffit pas à assurer le recrutement nécessaire" (Rochaix, 1996. 203).

A clientela do hospital deixa de ser progressivamente o doente pobre para passar a ser um consumidor, obrigando a administração hospitalar a facturar os seus serviços em custos reais (salários, hotelaria, medicamentos e outros bens consumíveis, amortizações de instalações e equipamentos, etc.), e não já segundo um cálculo teórico como acontecia no Séc. XIX para certas categorias da população total ou parcialmente a cargo do Estado (militares, inválidos, alienados, etc.) ou das associações de socorros mútuos (trabalhadores assalariados ou independentes, artesãos, pequenos comerciantes, etc.);

O hospital torna-se cada vez uma empresa de serviços em que, pelo menos, dois terços das suas despesas são encargos salariais, e a quase totalidade das receitas são representadas pelo reembolso dos custos de internamento.

É neste contexto que se começa a desenhar a tendência para o controlo estatal das despesas de saúde e para o economicismo que irá marcar a 3ª fase da evolução do sistema hospitalar.

Em suma, "a evolução económica do hospital é inseparável da progressão dos sistemas de previdência (associações de socorros mútuos, seguros) e, mais tarde, da segurança social, que transformam radicalmente o recurso ao hospital" (Garden, 1987. 442).

Referências bibliográficas / Bibliography

  (a) Extractos de: GRAÇA, L. (1996) - Evolução do sistema hospitalar: uma perspectiva sociológica. Lisboa: Disciplina de Sociologia da Saúde / Disciplina de Psicossociologia do Trabalho e das Organizações de Saúde. Grupo de Disciplinas de Ciências Sociais em Saúde.  Escola Nacional de Saúde Pública. Universidade Nova de Lisboa   (Textos, T 1238 a T 1242).

Última actualização: 2 de Fevereiro  de 2005 / Last updated: February 2,   2005

© Luís Graça (1999-2005). E-mail: luis.graca@ensp.unl.pt

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