Luís Graça,Textos98: A Medicina como Profissão / Profession of Medicine

A partir do início Séc. XVIII começava-se já a desenhar uma crescente tendência para os médicos passarem a utilizar o hospital para efeitos de estudo das doenças (os casos clínicos) e para sua própria formação, embora no essencial se mantenha a dicotomia medicina privada para os ricos e medicina hospitalar para os pobres.

Historicamente, a prática da medicina (e o seu ensino à cabeceira) do doente começou na cidade universitária holandesa de Leiden, em 1626, desenvolvendo-se nomeadamente a partir do início do Séc. XVIII, com Hermann Boerhaave (1668-1738). Boerhaave e os seus discípulos terão sido os primeiros a utilizar sistematicamente o termómetro de Farenheit na prática clínica. Farenheit era, aliás, amigo pessoal e Boerhaave.

Leiden era então o mais importante centro médico da Europa:

Nos anos em que Boerhaave foi professor universitário, entre 1701 e 1738, teve cerca de 2 mil alunos, um terço dos quais de língua inglesa;
O seu prestígio era tão grande que lhe foi atribuído o título honorífico de Communis Europae Praeceptor (o professor de toda a Europa) (Luyendijk-Elshout et al., 1994);
Entre os seus muitos discípulos que depois se viriam a notabilizar, encontra-se o portugês A. Ribeiro Sanches, o especialista dos "males de amor" e o enciclopedista, amigo de Diderot.

A influência do grande mestre holandês não se limitou ao campo da medicina clínica, ele desempenhou igualmente um importante papel na história cultural do Ocidente:

"His iatro-mechanical views had a liberating influence on physicians and natural scientists, who still had to struggle against an allegorical way of conceptualising ‘mysterious’ forces supposedly to be found in nature" (Luyendijk-Elshout et al., 1994. 11).

Estamos, contudo, ainda na era pré-industrial da medicina, ou seja, a do olhar clínico singular, a da arte do diagnóstico por excelência.

Lentamente, a medicina passa a ser não apenas uma arte mas também uma ciência, baseada cada vez mais na observação objectiva do doente:

Para o médico, tratava-se então de observar e examinar rigorosa e demoradamente o doente, de interrogá-lo, apalpá-lo e auscultá-lo, para chegar finalmente a um diagnóstico depois de ponderadas e analisadas todas as hipóteses;
A anatomia vem apoiar esta investigação: a autópsia confirma ou infirma os sintomas revelados e o diagnóstico estabelecido.

Não obstante os progressos da fisiologia, da química e da biologia, a formação dos clínicos assentava fundamentalmente na anatomia e na patologia:

"A arte do diagnóstico consiste, de certa maneira, em antecipar o que a anatomia patológica descobre depois da morte" (Steudler, 1974. 42).

É com G.B. Morgagni (1682-1771), e com a sua obra De sedibus et causis morborum per anatomiam indagatis que se cria a moderna anatomia patológica, desenvolvida depois por X. Bichat (1771-1802), e que tem no Séc. XVII, como pioneiros, os nomes de T. Bonnet (1620-1689) e R. Malpighi (1624-1694).

Nessa obra que o celebrizou, publicada em 1761 (e cujo título poderíamos traduzir, em português, por Sobre a situação e as causas das doenças demonstradas pelo método anatómico), Morgagni dá conta de mais de seiscentas autópsias praticadas por ele ou pelo seu mestre.

"A maioria dos corpos pertence a doentes que ele tratou; uma destas autópsias ficará célebre: a de um nobre veneziano morto de alcoolismo (...). É o primeiro a conseguir estabelecer uma ligação retrospectiva entre as lesões cadavéricas e os sintomas clínicos" (Sournia, 1995. 208).

Berço da medicina clínica, o serviço hospitalar vai gozar, durante mais de um século, de uma grande autonomia. A sua lógica vai comandar a organização do trabalho médico, o que ainda hoje é patente em muitos dos nossos hospitais.

Essa autonomia tinha por base o poder discricionário dos grandes clínicos da época: escolhidos entre os mais reputados e prestigiados, eram os verdadeiros donos da organização científica, técnica e material dos serviços (Pierret, 1978).

É dessa época que vêm expressões como os barões da medicina ou o patrão do serviço.

A relação dos chefes de serviço com os restantes médicos (internos e externos) é então (e continuará a sê-lo durante muito tempo) a de mestre-artesão-aprendiz, em que assentava a hierarquia interna das corporações de ofícios medievais.

Na ausência dos sofisticados meios complementares de diagnóstico e terapêutica de que o médico dispõe hoje, a competência clínica assentava fundamentalmente na acuidade dos sentidos e na perspicácia, ou seja, na capacidade de recolha e tratamento instantâneos da informação (sob a forma de sinais e sintomas). O treino clínico obtinha-se pela observação repetida de casos e por uma dura prática de muitos anos (tal como a mão do cirurgião).

Tal como hoje ainda nos serviços de medicina e de cirurgia gerais, a estratificação da equipa médica não assentava sobre uma estrita definição técnica dos papéis, procedia simplesmente da relação mestre-aprendiz, relação que se repercutia de alto a baixo na hierarquia profissional.

O que irá mudar na fase seguinte, não será tanto a legitimidade do saber médico enquanto fonte de poder, como sobretudo a própria natureza do saber e da experiência (Pierret, 1978)

A este período da evolução da medicina hospitalar poderemos, pois, apropriadamente chamar de pré-industrial:

Historicamente corresponde ao triunfo da medicina, já no limiar do Séc. XX, enquanto profissão, distinta do ofício, ocupação ou métier, porque dotada de autonomia técnica, ou seja, da capacidade de auto-avaliação e de auto-controlo, por parte do médico (e dos seus pares), do aspecto técnico do seu trabalho (Freidson, 1984; Dodier, 1985);
Dentro e fora do hospital, o médico controla o processo de trabalho que tem por objecto o doente;
O acto médico (diagnóstico, decisão terapêutica e tratamento) mantém, pois, intacta a sua unidade.

Segundo Freidson (1984. 15), "la médecine apparaît plutôt comme un métier dont ceux qui le pratiquent s'engagent à diagnostiquer et à soigner les maladies de ceux qui viennent les consulter en vue d'obtenir un service. L'important à mes yeux, c'est l'homme au travail, ce qu'il sait viens aprés".

Nesta acepção mais propriamente sociológica, a medicina é "une activité de consultation, et cette activité est organisée; elle peut servir à découvrir, transmettre et appliquer certaines sortes de savoir mais elle n'est pas en soi un système de savoirs. Et d'autre part elle est avant tout un métier, pas toujours une profession".

Hoje o que salta à vista, na medicina (dizia Freidson há trinta anos, já que a edição original do seu clássico Profession of Medicine remonta a 1970), é a sua "preeminência", não só pelo prestígio que alcançou, como também devido à autoridade que lhe é conferida pela competência:

"(...) le savoir médicale en matière de maladie et de traitement est censé faire autorité, il est définitif".

De facto, e em geral, "aucun des métiers qui se trouvent en rivalité directe avec la médecine n'a le pouvoir de définir, par la voix de ses représentants, une politique officielle capable d'infléchir la gestion de la santé".

Daí a medicina ocupar hoje, "une position comparable à celle des religions d'État d'hier". Na realidade, ela tem o monopólio, oficialmente reconhecido, "de dire ce que sont la santé et la maladie, et de soigner".

No tempo, esta situação remonta apenas há cem anos:

"Il faut attendre l'essor de l'Université en Europe pour que la médecine devienne premièrement une 'profession savante'. Ce n'est que tout récemment que elle devient une véritable profession consultante et qu'elle acquiert la viguer et la stabilité qui lui assurent aujourd'hui la prééminence" (Freidson, 1984. 15).

Nesta fase de transição, a medicina hospitalar vai, entretanto, conservar uma estrutura liberal no seio de uma administração que se burocratiza, à semelhança das demais organizações e instituições (Steudler, 1974).

Só na fase seguinte é que se assiste à crescente funcionarização do pessoal médico, com a dedicação a tempo integral ao hospital e à emergência do management (Perrow, 1963; Chauvenet, 1978).

Referências bibliográficas / Bibliography

(a) Extractos de: GRAÇA, L. (1996) - Evolução do sistema hospitalar: uma perspectiva sociológica. Lisboa: Disciplina de Sociologia da Saúde / Disciplina de Psicossociologia do Trabalho e das Organizações de Saúde. Grupo de Disciplinas de Ciências Sociais em Saúde. Escola Nacional de Saúde Pública. Universidade Nova de Lisboa (Textos, T 1238 a T 1242).

98. Graça, L. (2000) - A Medicina Pré-Industrial: O Acto Médico Indivisível [The Profession of Medicine ](a)

Versão em português		Portuguese version only